Pubblicato il: 11 Apr 2019

Cancro ovarico, l’importanza di scelte concordate con le pazienti

Redazione ClinicalPractice

Introduzione
Il 15-20% dei tumori ovarici è di natura maligna e di questi il 90% è diagnosticato in donne in età superiore ai 40 anni.  Il l 5-10% dei tumori ovarici è definito a malignità intermedia (borderline). A differenza dei tumori maligni, che si osservano prevalentemente in età avanzata, i tumori borderline sono più comuni in donne giovani con picco di incidenza nella quarta e quinta decade. Nella popolazione generale il rischio di sviluppare un carcinoma ovarico è dell’1.8%, ma sale al 20-60% tra le donne con mutazione di BRCA1 e BRCA2. Il seguente caso fa riferimento a una donna in giovane età con neoplasia ovarica a decorso indolente verso la quale si è adottata una gestione condivisa con la paziente stessa.

Descrizione del caso

Storia clinica
Una libero professionista di 38 anni si presenta a visita nel reparto di ginecologia per dolori diffusi alla pelvi. L’anamnesi patologica remota è negativa per eventi importanti.
Sottoposta a TC si evidenzia una massa pelvica con una diffusa carcinosi peritoneale. Il CA 125 risulta elevato (5255 UI/ml).

Viene programmato e condotto un intervento di citoriduzione, con asportazione di utero, ovaie e demolizione del peritoneo pelvico che lascia un minimo residuo tumorale (1 mm). Non sono presenti lesioni linfonodali.

L’analisi istopatologica documenta la presenza di un adenocarcinoma sieroso scarsamente differenziato (G3) in stadio Figo IIIC. 

Trattamenti in I linea 
Si avvia il trattamento di prima linea con carboplatino e paclitaxel, che insieme all’intervento chirurgico determina una netta riduzione del valore di CA 125 (22 UI/ml). 
La RMN toraco-addominale è risultata negativa.
L’esecuzione di una PET a distanza di due mesi dal completamento del ciclo di chemioterapia mostra un’area di iperfissazione del traccianta a livello del mediastino a significato incerto. 

Un nuovo dosaggio del CA 125 dopo due mesi mostrava una ripresa di malattia (275 UI/ml).
La TC eseguita evidenziava un linfonodo sacrale di aspetto di aspetto non omogeneo. 
La discussione con la paziente sulle possibili opzioni terapeutiche faceva emergere il rifiuto della chemioterapia da parte della paziente stessa, per cui si decide di rinviare l’avvio del trattamento con rivalutazione in quattro settimane del marcatore tumorale. 

Trattamenti in II linea 
A distanza di tre mesi il Ca125 raggiunge 883,2 UI/ml, per cui la paziente acconsente ad avviare un trattamento chemioterapico a base di carboplatino e doxorubicina liposomiale e rivalutazione dopo i primi 3 cicli dei 6 previsti dal protocollo. Il riesame mostrava un quadro stabile, con marcatore tumorale in discesa., per cui si opta per il completamento del ciclo terapeutico che portava a negativizzazione il biomarker. 

La situazione si manteneva stabile e invariata per circa un anno, tuttavia un successivo dosaggio mostrava un risalita del Ca 125 fino 728 UI/ml, espressione di una recidiva

Trattamenti in III linea 
La TC mostrava una linfoadenopatia di 58 mm di diametro in sede para-rettale destra Si concorda pertanto con la paziente l’esecuzione di una exeresi chirurgica, che al termine della procedura non permette l’individuazione di malattia residua. 

Il dosaggio del Ca 125 eseguito dopo un mese dalla chirurgia riscontrava un valore di 67,7 UI/ml, ma risaliva fino a 1178 UI/ml il mese successivo. 
Una PET total body mostrava anomalie di captazione del tracciante bilateralmente in sede iliaca e a livello dell’ilo epatico., documentando così una nuova ripresa di malattia

Trattamenti in IV linea 
L’esecuzione del test genetico mostra una mutazione nell’esone 12 di BRCA1, per cui .si inizia una terapia con tcon carboplatino e taxolo per 6 cicli, con netta discesa del Ca 125 (121 UI/ml) e normalizzazione del quadro radiologico, senza segni di recidiva di malattia.

Trattamento con PARP-inibitore

Si discute con la paziente l’opportunità di avviare trattamento con PARP-inibitore (olaparib), che viene accettato. Il trattamento è tollerato abbastanza bene dalla paziente che lamenta solo una leggere astenia, con un quadro ematochimico nella norma.  
Dopo cinque settimane di trattamento il Ca 125 è si riduce fino a 32 UI/ml e la paziente è in buone condizioni generali. 

Nei controlli seriati effettuati successivamente le condizioni della paziente rimangono buone e il marcatore tumorale si mantiene a valori molto contenuti (21 UI/ml). In accordo con la paziente si prosegue la terapia con PARP-inibitore, tutt’ora in corso.

Discussione
Il caso descritto è complesso e presenta diverse sfaccettature. Innanzitutto risalta l’andamento del Ca125 in risposta alle numerose strategie di trattamento messe in atto. E’ da notare che il primo intervento ha lasciato un residuo di malattia non trascurabile e il marcatore tumorale ne ha risentito. 
Dopo exeresi chirurgica radicale l’emivita del CA125 è di circa sei giorni. 
La persistenza di livelli superiori alla norma nei successivi 20 giorni è riconosciuta come fattore prognostico negativo. Notevole rilevanza clinica riveste anche il tempo di normalizzazione dei livelli sierici in corso di chemioterapia di I linea. Un incremento del tempo alla progressione è stato osservato nelle pazienti con rapida riduzione del CA125 in corso di terapia. Tra le pazienti in risposta completa e valori nei limiti di norma di CA125, quelle con valori  di nadir più bassi hanno una prognosi migliore.

Va tuttavia puntualizzato che il CA125 è un marcatore poco specifico. Il suo dosaggio aumenta in un’ampia varietà di condizioni cliniche: tumori, mestruazione, ovulazione, endometriosi, patologie epatiche, malattie infiammatorie e cisti funzionali. La combinazione di CA125, human epididymis protein 4 (HE4) e stato menopausale aumentano la probabilità della presenza di tumore ovarico maligno. Alcuni studi hanno dimostrato che il CA 125 preoperatorio è più facilmente aumentato nei tumori sierosi rispetto a quelli mucinosi e nei tumori di stadio avanzato piuttosto che in quelli di basso grado

L’incremento del solo CA125 (recidiva biochimica) non costituisce tuttavia indicazione a trattamento in assenza di evidenza clinica/radiologica di ripresa di malattia. La chirurgia in questo caso non ha avuto un risultato brillante e potrebbe essere stato di aiuto anche il ricorso a una radioterapia (RT). Bisogna ricordare comunque che la RT in una malattia ad andamento viscerale non è tuttavia sufficiente. 

Le recidive osservate dopo terapia con platino potrebbero fare pensare a una insensibilità al farmaco e quindi a un uso off label di olaparib. Tuttavia il platino, dopo un certo periodo, recupera attività. Se si riesce con chirurgia o trattamenti diversi ad allungare l’intervallo si può ottenere un migliore risultato quando si ricorrerà nuovamente al platino. Se si riesce a distanziare nel tempo l’uso del platino nelle pazienti che abbiano dimostrato almeno una volta la sensibilità al farmaco si può ottenere un vantaggio strategico ricorrendo a PARP-inibitore che in genere è efficace con una buona tollerabilità.


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