Pubblicato il: 18 Giu 2019

Diagnosi di intossicazione acuta in un dipartimento di emergenza

di Francesca Assisi

Medico Tossicologo, specialista in Anestesia e Rianimazione, Centro Antiveleni Ospedale Niguarda, Milano

Introduzione

Il contatto con una sostanza xenobiotica può determinare un’intossicazione quando la sua dose, il meccanismo d’azione e la via di esposizione sono tali da causare danno all’organismo, superandone le naturali barriere difensive.

Classico è l’esempio dell’ossigeno e dell’acqua, componenti naturali indispensabili agli organismi viventi, che possono diventare dannosi se assunti in dosi e per vie di esposizione diverse da quelle fisiologiche.

Al contrario il cianuro o l’arsenico, notoriamente veleni pericolosi per la vita, possono non determinare intossicazione se la loro dose è subliminale. 

E’ di fondamentale importanza che il medico, dopo aver eseguito una rapida, semplice e metodica valutazione iniziale del paziente, garantisca innanzitutto la stabilizzazione delle funzioni vitali e ricerchi poi la causa dell’intossicazione.

L’importanza della diagnosi precoce

Una diagnosi precoce e accurata d’intossicazione permette di instaurare trattamenti terapeutici mirati ed evitare accertamenti diagnostici non strettamente necessari, o molto costosi, come ad esempio una TAC.

Spesso in tossicologia c’è un rapporto tra causa ed effetti clinici superiori a qualunque altra patologia, pur tuttavia non bisogna trascurare la possibilità d’intossicazioni miste o di altre patologie che possono forviare la diagnosi, perché i segni specifici di una sostanza tossica sono mascherati da altri fattori sovrapposti.

L’assenza di corrispondenza tra anamnesi e quadro clinico può dipendere da un’anamnesi errata o incompleta o da un intervallo tra esposizione e valutazione clinica troppo breve perché l’effetto tossico della sostanza abbia avuto il tempo di manifestarsi Infatti alcune sostanze hanno un’azione diretta con un tempo di latenza brevissimo (es. sostanze caustiche o irritanti), mentre altre, danno segni della loro azione tossica in rapporto al tempo di assorbimento (es. acido fluoridrico), all’eventuale trasformazione in metaboliti attivi e al tempo necessario a raggiungere gli organi bersaglio.

Il periodo di latenza nella comparsa di segni clinici d’intossicazione, se da un lato può essere causa di sottovalutazione di situazioni a rischio, dall’altro rappresenta il momento ottimale per mettere in atto tecniche che consentano di allontanare il più rapidamente possibile la sostanza implicata e quindi prevenire gli effetti tossici.

Un’attenta sorveglianza del paziente, diretta all’identificazione della tossina e della relativa sindrome e la valutazione della severità degli effetti clinici permettono l’individuazione precoce di un deterioramento del quadro clinico.

Per esempio, un soggetto che abbia ingerito una notevole quantità di sedativi potrebbe non avere inizialmente una compromissione della coscienza, ma nel giro di poche ore il quadro neurologico potrebbe evolvere verso il coma e il paziente potrebbe aver bisogno anche di un supporto ventilatorio quando la funzione del tronco cerebrale fosse depressa.

Se il tempo di latenza è sufficiente per la valutazione dell’intossicazione presunta e il quadro clinico discorda dalla sintomatologia attesa, bisogna riconsiderare l’anamnesi, ipotizzando altre cause, non escludendo a priori eventuali patologie non legate a sostanze esogene. 

La priorità d’intervento in un paziente intossicato acutamente dipende essenzialmente dal quadro clinico, dalla sostanza implicata e dalla dinamica dell’intossicazione, se accidentale o volontaria.

Una diagnosi accurata ha notevole importanza medico legale in caso di avvelenamento non accidentale ed è presuntiva, in base al quadro clinico, in tutti quei casi in cui non è possibile raccogliere un’anamnesi attendibile.

Il riconoscimento dell’avvelenamento si basa sull’anamnesi, sull’esame obiettivo del paziente e sulle indagini di laboratorio.

Anamnesi

L’anamnesinon sempre è attendibile: nel caso si tratti di bambini, o anziani, a volte l’anamnesi può essere molto approssimata per l’incapacità di riferire le circostanze dell’intossicazione; nel caso di adolescenti o adulti, che fanno uso e abuso di sostanze tossiche, spesso la reticenza è la regola.

Nella raccolta anamnestica è importante da un lato tranquillizzare il paziente o i parenti e dall’altro porre domande semplici ma precise per superare due atteggiamenti che spesso possono forviare la diagnosi: l’esagerazione dei dati (per eccessivo allarmismo) e la minimizzazione dei dati (per paura d’implicazioni familiari).

L’anamnesi dà elementi utili per riconoscere la sostanza implicata nell’intossicazione, la dose presunta, la via di assunzione e il tempo intercorso tra il contatto con l’agente lesivo e l’arrivo all’osservazione medica.

Per riconoscere la sostanza implicataè indispensabile non accontentarsi di termini generici, ma ricercare il nome commerciale esatto, farsi portare contenitori vuoti o, in caso di farmaci, blister da cercare anche nella spazzatura, nell’ipotesi di occultamento in caso di tentato suicidio.

Nel caso di sostanze travasate in contenitori diversi dall’originale, è indispensabile valutarne le caratteristiche fisiche: odore, viscosità, colore, schiumosità, eventuale uso cui è stato destinato; ciò permette di evitare grossolani errori che possono compromettere la salute del paziente, come far vomitare per l’ingestione di un prodotto schiumogeno o eseguire lavanda gastrica nel caso di un prodotto caustico.

E’ utile eseguire sempre con una cartina al tornasole (0-14) il pH della sostanza implicata sconosciuta, anche quando sono assenti evidenti lesioni del cavo orale, non potendo escludere a priori la presenza di lesione da caustico a livello esofago-gastrico.

La valutazione della dose assuntaè un dato importante e va messa in relazione con il peso corporeo, infatti, la dose tossica o letale è espressa in mg/Kg di peso ed è indispensabile per le intossicazioni avvenute per ingestione, per via parenterale o rettale.

La stessa via di esposizione è un elemento indispensabile per la diagnosi d’intossicazione, infatti, alcune sostanze non sono assorbite dalla parete del tratto gastro-enterico e perciò non danno effetti dannosi all’organismo (es. mercurio del termometro); altre, se ingerite, oltre a dare segni d’intossicazione per assorbimento gastro-enterico, determinano anche danni per aspirazione nelle vie respiratorie (es. derivati del petrolio).

Alcuni pesticidi sono tossici, oltre che per ingestione anche per contatto cutaneo, respiratorio (es. esteri organofosforici), per cui in questo caso la valutazione della sola dose ingerita non è sufficiente a stabilire il rischio reale dell’avvelenamento.

La conoscenza della tossicità o non tossicità di una sostanza è indispensabile per una corretta diagnosi e quindi per un trattamento mirato che permetta di evitare pericolosi ritardi nell’attuazione dei presidi terapeutici, che potrebbero salvare la vita di un paziente, o per evitare manovre o ospedalizzazioni inutili.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo del paziente deve prendere in considerazione, come già detto in precedenza, le funzioni vitali, non solo perché sono caratteristicamente alterate nel corso di alcune intossicazioni, ma anche per approntare un tempestivo supporto di tali funzioni nel caso fossero compromesse.

Il paziente intossicato può presentare alterazioni del pattern respiratorio come bradipnea e ipoventilazione in caso d’intossicazione da oppioidi, etanolo, sedativi ipnotici, anestetici; in caso di tachipnea o iperventilazione si può ipotizzare un’intossicazione da amfetamine, cianuro (precocemente), cocaina, glicole etilenico, metanolo, salicilati, teofillina, idrocarburi.

Numerosi sono gli agenti tossici in grado di provocare alterazioni cardiocircolatorie con aritmie e/ o danno ischemico miocardico, come ad esempio amfetamine, cocaina, cianuri, monossido di carbonio, digitale, arsenico, fenotiazine, chinidina, teofillina e antidepressivi triciclici.

Lo stato neurologico può essere compromesso per la presenza di alterato contenuto mentale (es. allucinazioni da cocaina, LSD, anticolinergici) o per perdita di coscienza fino al coma come nell’intossicazione da monossido di carbonio, alcool etilico, farmaci ipnotico-sedativi ecc.

Di fronte ad un paziente in coma occorre ricordare le possibili cause: trauma cranico, lesioni cerebrovascolari, infezioni, anossia oltre a cause metaboliche e tossicologiche.

Nell’esame obiettivo ogni singolo apparato può dire qualcosa di utile nel caso d’intossicazione, pertanto occorre esaminare con attenzione tutti i segni clinici presenti.

La colorazione bluastra delle mucose, senza cause cardiache o respiratorie di cianosi, può essere un segno d’intossicazione da sostanze metaemoglobinizzanti; la presenza di fascicolazioni può essere un segno nicotinico d’intossicazione da organofosforici e disturbi dell’accomodazione possono essere i primi segni di botulismo.

L’intossicazione può manifestarsi con sintomi del tutto aspecifici e comuni a diverse patologie organiche, quando tali sintomi sono raggruppati a costituire sindromi tossicologiche tipiche la diagnosi differenziale è facilitata.

Alcune sindromi specifiche sono caratterizzate dalla combinazione di alterazioni di segni vitali, come pressione arteriosa, polso, frequenza respiratoria e temperatura, con manifestazioni d’organo che coinvolgono lo stato di coscienza, il diametro pupillare, la peristalsi, la sudorazione, la salivazione e la ritenzione urinaria.

La valutazione di questi segni e sintomi permette di orientare verso il tipo di sostanza tossica responsabile della sindrome stessa (tab. 1), di fare una corretta diagnosi differenziale e di mettere in atto presidi terapeutici idonei a controllarne o antagonizzarne gli effetti clinici. 

I quadri clinici possono essere misti (come in caso di associazione di diverse sostanze), o più sfumati rispetto alla forma classica; ciò nonostante, sono sufficienti a indirizzare l’iter diagnostico e terapeutico.

Tabella 1. Sindromi tossiche (modificata da Toxicologic Emergencies – Goldfrank’s)

Esami di laboratorio

E’ utile sottolineare che, per fare diagnosi d’intossicazione, non sempre sono indispensabili gli esami tossicologicispecifici, ma spesso gli stessi esami di routine, facilmente disponibili, possono indirizzare verso un determinato tipo d’intossicazione.

Il semplice emocromo, per esempio, se ci rivela la presenza di emolisi ci orienta verso una possibile intossicazione da clorati, da acido acetico, da naftalina; la presenza di una coagulopatia (DIC) ci deve far ipotizzare un’intossicazione da veleno di vipera.

La presenza di alterazioni della coagulazione, per deficit di sintesi enzimatica epatica, ci orienta verso sostanze epatotossiche come il paracetamolo o le amatossine .

Anche il quadro elettrolitico può farci sospettare intossicazioni abbastanza frequenti come l’intossicazione da teofillina che dà un’ipokaliemia mentre, al contrario, un’iperkaliemia ci deve far sospettare un’intossicazione digitalica.

L’aumento di oltre 5 volte il dosaggio normale delle CPK dà indicazione di una rabdomiolisi da sostanze d’abuso, come cocaina o eroina e alcuni farmaci.

Un’emogasanalisi, anche banalmente su sangue venoso, che evidenzi un’acidosi metabolica deve farci sospettare un’intossicazione da metanolo o glicole etilenico o da salicilati. 

Il ricorso al laboratorio di tossicologia per il dosaggio di una sostanza o farmaco responsabile dell’intossicazione ha significato se permette di prevedere effetti tossici futuri, come per il paracetamolo, o di impostare la terapia chelante come per il ferro, il piombo, il rame.

In caso di coma il dato del laboratorio tossicologico può migliorare o confermare una diagnosi differenziale; utile il dosaggio delle sostanze tossiche, implicate in casi di avvelenamento, anche per i risvolti medico-legali della vicenda.

Il dato del laboratorio tossicologico può inoltre essere utile per decidere tecniche depurative invasive come l’emodialisi o l’emoperfusione su colonna di carbone.

L’indagine di laboratorio può essere costosa e non sempre fattibile in tutti gli ospedali; inoltre anche quando il dato di laboratorio risultasse positivo, va valutata la reale utilità ai fini della modificazione della terapia o della prognosi.

Il risultato dei dati tossicologici va comunque interpretato sulla base dei dati di farmacocinetica e confrontato sempre con il quadro clinico.La competenza specifica e il ruolo del tossicologo clinico nel dipartimento di emergenza si fondano sulle capacità di saper valutare correttamente e velocemente tutti i dati clinici e biochimici disponibili per attuare una corretta diagnosi e un’adeguata terapia.

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