Pubblicato il: 3 Nov 2019

Ecografia Point of Care quinto pilastro dell’esame obiettivo?

Danilo Ruggeri, Direttore Responsabile

Ispezione, palpazione, percussione e auscultazione: è giunto il momento di aggiungere ai quattro pilastri dell’esame obiettivo, datati circa 2000 anni,  anche l’ultrasonografia point of care (Pocus) o insonazione per usare un neologismo tradotto dall’anglosassone insonation?  Se lo è chiesto sulle pagine Jama Cardiology un luminare della cardiologia come il professor Eugene Braunwald Harvard Medical School, Boston, in un articolo a firma congiunta con i professori J. Narula, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, e Y. Chandrashekhar, University of Minnesota School of Medicine, Minneapolis.

La Pocus, cioè un esame ecografico condotto non da un radiologo ma da un qualsivoglia medico durante la visita ambulatoriale o al letto del paziente, permetterebbe – dicono gli autori – una migliore accuratezza diagnostica, potendo così evitare in molti casi ulteriori approfondimenti diagnostici di secondo livello, con evidenti vantaggi in termini di costi e di comfort per il paziente.

La miniaturizzazione dell’elettronica insieme alla sempre più elevata accuratezza e potenza di calcolo consentono oggi di avere a disposizione ecografi palmari di livello diagnostico ragguardevole. La tecnologia mobile mette poi a disposizione dei clinici delle app che unite a sonde ecografiche di varia potenza trasformano lo smartphone in un ecografo di elevate performance, riducendo inoltre sensibilmente i costi.

Esempi di ecografi palmari. A e B, sistema Lumify di Philips; C, Vscan Extended, GE Healthcare; D, Sonosite Iviz Fujifilm

L’esame obiettivo che abbiamo imparato in università e messo poi in atto ogni giorno nella pratica clinica è un momento di estrema importanza nella relazione tra medico e paziente ed è rimasto praticamente immutato dai tempi di Ippocrate, con la sola aggiunta del fonendoscopio avvenuta 200 anni fa ad opera di Linnaec. Per quanto abbia un valore innegabile e universalmente riconosciuto, l’esame obiettivo ha delle limitazioni non trascurabili in termini di accuratezza e precisione, basandosi sulle capacità e sull’esperienza di chi lo esegue.  Tanto medici quanto pazienti non hanno poi una fiducia cieca nei riscontri dell’esame obiettivo per cui si preferisce, talvolta anche per motivi di tutela professionale, ricorrere a indagini diagnostiche ulteriori. Così questa arte medica sta pian piano lasciando uno spazio progressivamente crescente a una medicina sempre più tecnologica. 

I vantaggi della Pocus

La Pocus potrebbe rappresentare un ottimo esempio di come una metodica diagnostica a basso costo e facilmente eseguibile possa aggiungersi all’esame obiettivo, in un percorso logico di valutazione di un paziente. Non si tratta di una sostituzione, ma di una integrazione per potenziare le capacità diagnostiche del medico. Le evidenze in tal senso non mancano. In uno studio su 250 pazienti inviati a una valutazione ecografica approfondita, la Pocus ha permesso l’individuazione della presenza di anormalità nell’82% rispetto al 47% del solo esame obiettivo. L’insonazione ha in particolare consentito di rilevare con maggiore accuratezza la presenza di una valvulopatia cardiaca (71% vs 31%; p<0,001), di ridurre la necessità di ricorrere a test ulteriori in downstream (56% vs 82%; p<0,001), con un contenimento dei costi. La Pocus come parte integrante dell’esame obiettivo ha permesso di individuare patologie non evidenti all’esame fisico e ha consentito la riclassificazione di pazienti portando a una modifica nella strategia terapeutica fino a un quinto dei casi. L’aggiunta dell’imaging ultrasonografico al letto del paziente ha prodotto performance diagnostiche migliori anche nella corretta identificazione della presenza di patologie meno severe, consentendo la dimissione dall’ospedale in tempi più brevi e ha aiutato i clinici a predire la probabilità di ospedalizzazione, specialmente in pazienti con scompenso cardiaco.

Comparazioni con solo esame obiettivo

E’ stato documentato come i medici a differente livello di training ed esperienza migliorino notevolmente le loro abilità diagnostiche dopo addestramento all’uso della Pocus. E’ significativo al proposito uno studio condotto dalla divisione di cardiologia del Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles sull’accuratezza nelle diagnosi poste da studenti di medicina al primo anno di studi adiuvati da un ecografo palmare rispetto a quella di cardiologi esperti che utilizzavano l’esame obiettivo tradizionale. In questo lavoro gli studenti, con un training di solo 18 ore in imaging ecocardiografico, hanno identificato il 75% delle patologie contro solo il 49% dei cardiologi (p<0,001). La specificità diagnostica degli studenti si è dimostrata migliore di quella dei cardiologi esperti (87% vs 76%, p<0,001). Per patologie non valvolari, la sensibilità diagnostica degli studenti è stata del 61% rispetto al 47% di quella dei cardiologi (p=0,040), mentre per la diagnosi di lesioni causa di murmure sistolico la sensibilità diagnostica è stata rispettivamente di 93% vs 62% (p<0,001) e per lesioni responsabili di murmure diastolico rispettivamente di 75% vs 16% (p<0,001).

Applicabilità dell’ecografia bedside

La Pocus ha una innegabile utilità e applicabilità nei diversi ambiti della medicina. Si può valutare la presenza di un versamento pericardico ed eventuale quadro di tamponamento, la funzionalità sistolica ventricolare  sinistra, le dimensioni delle cavità cardiache, la presenza di difetti valvolari o di vegetazioni endocardiche. A livello polmonare si può ad esempio escludere la presenza di uno pneumotorace, valutare il rapporto polmone asciutto/umido e vena cava inferiore, la presenza di focolai del parenchima polmonare. L’ecografia ha ormai poi un ruolo cruciale nelle situazioni di emergenza come in caso di dispnea acuta e shock cardiogeno, grazie all’introduzione da parte di Daniel Lichtenstein dei Blue and Fall protocols o del protocollo RUSH da parte di Dina Seif e colleghi.

Difficoltà di adozione della metodica

Ma allora perché l’impiego della Pocus non è ancora decollato?  Braunwald e colleghi ricordano come l’introduzione di nuove tecnologie abbia avuto sempre dei detrattori e sia spesso ostacolata. Una situazione che avvenne anche con lo stetoscopio: sir James MacKenzie, stimato cardiologo britannico, sostenne all’inizio del 20° secolo che  lo stetoscopio ha in realtà prodotto più danno che beneficio, nel senso che dopo diagnosi errate poste attraverso questo strumento molte persone sono state sottoposte a inutili trattamenti e hanno dovuto cambiare la loro vita per il divieto di svolgere alcune attività per le quali in realtà erano perfettamente idonee. 

L’accusa spesso rivolta alle nuove tecnologie è che deumanizzino il rapporto tra medico e paziente e facciano perdere le abilità nella semeiotica medica. L’introduzione dell’ecografia al letto del paziente – dice Braunwald –  non dovrebbe essere vista in contrapposizione all’esame obiettivo, ma anzi come una sua naturale estensione. Non si tratta di una gara tra stetoscopio e insonazione o tra auscultazione ed ecografia bed-side, ma di potere porre diagnosi corrette rapidamente e in modo economico.

Un altro aspetto positivo dell’aggiunta della Pocus al tradizionale esame obiettivo è il prolungamento del tempo che il medico dedica alla visita del suo paziente, una situazione che può migliorare la relazione tra medico e paziente, dando a quest’ultimo la possibilità di porre più domande e ricevere risposte più mirate grazie alla migliore accuratezza diagnostica consentita dall’ultrasonografia.Naturalmente vanno pianificati dei percorsi di formazione che permettano di acquisire una buona padronanza della tecnica Pocus. E’ stato mostrato come già dei corsi brevi e focalizzati consentano di acquisire sufficienti competenze per l’uso della metodica 

L’integrazione della Pocus nell’esame obiettivo permetterebbe di “imparare a vedere, ascoltare, sentire e riconoscere con la pratica” – come diceva sir William Osler –  meglio che con il solo esame fisico. Braunwald e colleghi ritengono che in sostanza sia arrivato il tempo di tenere in una tasca del camice lo stetoscopio e nell’altra una sonda ecografica. Voi che cosa ne pensate?

 


4 commenti "Ecografia Point of Care quinto pilastro dell’esame obiettivo?"

  1. Avatar for Radazione ClinicalNetwork adibsalim1@gmail.com ha detto:

    I believe that POCUS in pediatric setting is very useful tool in daily routine practice and I recommend to all my colleagues to adopt this technique
    Dr Salim Bergamo

  2. Avatar for Radazione ClinicalNetwork giulianorava@yahoo.it ha detto:

    Sono perfettamente d’accordo. Anche in urologia ci sarebbe uno sveltimento dei tempi di diagnostica

  3. Avatar for Radazione ClinicalNetwork italomattiello@libero.it ha detto:

    trovo l’introduzione di questa metodica da associare all’esame obiettivo essenziale per il medico, per il paziente e per l’organizzazione sanitaria: basti pensare alle liste d’attesa che si fanno per sciogliere un dubbio medico che potrebbe essere spesso fugato nella stessa seduta di visita. Mi rimane un dubbio per quanto riguarda la copertura legale del medico nel caso di una cattiva interpretazione dell’esame ecografico ambulatoriale dato che il medico di medicina generale non e’ uno specialista .

  4. Avatar for Radazione ClinicalNetwork flagiacobbe@gmail.com ha detto:

    Interessante implementazione diagnostica, seppur ancora alla portata di pochi, visti i costi dello strumento

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