Pubblicato il: 18 Giu 2021

Infarto acuto del miocardio in trombosi arteriosa multidistrettuale

Redazione ClinicalPractice

Sommario
Una paziente di 46 anni, forte fumatrice e in terapia con estroprogestinici, si presenta in prontosoccorso per una epigastralgia retrosternale con dolore all’arto inferiore destro e assenza di polso radiale omolaterlae. Le indagini mostrano una grave trombosi multi-distrettuale.  

Presentazione
La trombosi arteriosa è un fenomeno complesso favorita da più fattori di rischio la cui azione si esplica con modalità  sinergica secondo una dinamica di moltiplicazione dell’effetto e non di addizione. Si tratta di un aspetto che deve essere ben tenuto presente nella raccolta anamnestica di un paziente.

Presentazione
Una donna di 46 anni, si presenta al Pronto Soccorso per epigastralgia irradiata in regione retrosternale insorta da due ore e con dolore all’arto inferiore destro ed asfigmia del polso radiale omolaterale. 

Anamnesi
La paziente è una forte fumatrice (circa un pacchetto al giorno) e assume anticoncezionali estroprogestinici (estradiolo/levonorgestrel) da oltre 10 anni dopo l’ultima gravidanza.

Accertamenti diagnostici
All’ECG era presente un sopralivellamento del tratto ST in sede inferiore. Esegue coronarografia in emergenza per via femorale destra, con evidenza di formazione trombotica sub-occlusiva all’origine della coronaria destra e occlusione trombotica del ramo postero-laterale e della discendente posteriore. 

Trattamento
Dopo somministrazione di abciximab ev, si esegue tromboaspirazione efficace. L’immagine angiografica successiva mostra ristagno di mezzo di contrasto nel seno coronarico destro. La paziente presenta, immediatamente dopo, esacerbazione del dolore all’arto inferiore destro. Nel sospetto di una dissezione aortica, si sospende la procedura e si esegue immediatamente angio-TC. L’esame esclude la dissezione e rivela molteplici trombi dei grossi vasi arteriosi (bulbo aortico in seno coronarico destro; ostio delle arterie renali; arterie iliache e femorali comuni) con segni di multipli infarti renali. L’ecocardiogramma color-Doppler evidenzia una frazione di eiezione < 50%, con alterazioni della cinetica in sede inferiore e disfunzione ventricolare destra. 

Si inizia terapia con eparina sodica ev. Nelle ore successive la paziente presenta un deterioramento emodinamico e della funzione renale, con necessità di amine edemodiafiltrazione veno-venosa continua(CVVHDF), e ischemia acuta dell’arto inferiore destro. Esclusa qualunque ipotesi chirurgica e dato il peggioramento progressivo legato all’ischemia pluridistrettuale, si opta per una trombolisi con alteplase, tenendo presente il rischio embolico. 

Al termine dell’infusione compare afasia, con successiva evidenza d’ischemia silviana sinistra. Nei giorni seguenti si verifica severa piastrinopenia, a causa della quale si sospende CVVHDF, e quadro d’insufficienza multi-organo. Si effettuano multiple sedute di plasmaferesi e emodialisi. Dopo 30 giorni si osserva stabilizzazione dell’emodinamica, con ripresa della diuresi spontanea. 

La settimana successiva deve essere eseguita amputazione dell’arto inferiore destro al terzo medio di gamba. Sottoposta a riabilitazione intensiva, la paziente presenta lieve afasia, deambula con l’ausilio di protesi e l’ecocardiogramma mostra una buona funzione sistolica biventricolare. Lo studio della coagulazione risulta negativo e, dopo valutazione congiunta con gli ematologi, si conclude per quadro di trombosi arteriosa multi distrettuale favorito da due fattori di rischio modificabili, quali fumo e anticoncezionali, e si concorda per duplice terapia antiaggregante (ASA e clopidogrel) a lungo termine. 

Discussione
Il caso dimostra la complessità che spesso caratterizza i pazienti trattati nelle terapie intensive cardiologiche, evidenziando l’importanza di un approccio multidisciplinare e con alta tecnologia, sotto supervisione cardiologica. 


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