Pubblicato il: 17 Dic 2020

Intossicazioni acute pediatriche aspetti di clinica e gestione terapeutica

Francesca Assisi

Centro Antiveleni Ospedale Niguarda, Milano

Le intossicazioni in età pediatrica (0/14 anni) sono un evento molto frequente e rappresentano circa il 50% di tutti i casi d’intossicazione.

La maggior parte avviene in ambiente domestico, in fasce orarie che corrispondono frequentemente alla preparazione dei pasti (pranzo/cena) in cui è più facile una maggiore disattenzione da parte dei genitori; ma anche asilo, scuola, giardini: tutto in modo accidentale e quindi prevenibile. 

L’età prescolare è la più coinvolta, infatti, nell’80% circa, i bambini hanno tra 0 e i 4 anni: la maggiore incidenza in questa età è in rapporto con la tipica “fase orale” usata dai bimbi per relazionarsi con il mondo circostante portando tutto alla bocca.

Con l’aumento dell’età, l’evento intossicazione accidentale è progressivamente più raro, mentre compaio le intossicazioni volontarie, o per tentato suicidio o per assunzione di sostanze d’abuso (alcool, droghe).

L’intossicazione avviene prevalentemente per via orale (80%), per inalazione, per contatto cutaneo, mucoso e per contatto oculare, con sostanze potenzialmente pericolose.

È ampiamente dimostrata, nel determinismo delle intossicazioni, l’importanza dell’ambiente in cui il bimbo vive: di fatto, il rischio d’intossicazione aumenta notevolmente per il bambino poco sorvegliato, che si muove in un locale in disordine alla ricerca di un’attività e di nuove sensazioni.

È sufficiente un attimo di distrazione da parte degli adulti per indurre il bimbo, con la curiosità e la rapidità che lo contraddistinguono, a esplorare e saggiare cose nuove.

Spesso la presenza in ambito familiare di problemi conflittuali tra i genitori, difficoltà finanziarie, una malattia, un lutto recente, la nascita di un fratellino, il recente cambiamento di domicilio, giocano un ruolo importante nel creare le condizioni ottimali per un’esposizione accidentale a sostanze tossiche.

Questi eventi possono scatenare reazioni impulsive per attirare l’attenzione degli adulti come risposta al turbato equilibrio familiare.  

La richiesta ai vari Centri Antiveleni italiani di consulenza per sospetta intossicazione pediatrica proviene, nella maggior parte dei casi, dai medici di pronto soccorso: questo è dovuto allo stress emotivo che colpisce i familiari dei piccoli che, in preda al panico, tendono a recarsi al pronto soccorso più vicino al domicilio.

Frequentemente il bambino è condotto in Pronto Soccorso perché ha ingerito una sostanza tossica, nota o no, oppure si presume che l’abbia fatto; anche quando si conosce la dinamica dell’intossicazione, non sempre è possibile stabilire con certezza la quantità ingerita.

È sempre indispensabile raccogliere un’anamnesi, la più accurata possibile, superando il comprensibile panico delle mamme, per accertare la natura della sostanza tossica in causa.

Bisogna stabilire, con sufficiente approssimazione, la quantità ingerita, nonché il tempo trascorso dall’ingestione: informazioni necessarie per mettere in atto i presidi terapeutici più idonei, oltre ad orientare le indagini di laboratorio su sangue, urine o materiale gastrico.

Cause più frequenti di intossicazioni

Nelle varie statistiche, gli agenti prevalentemente responsabili delle intossicazioni in età pediatrica, sono i farmaci (circa il 30%), i prodotti per la casa (26%) e, anche se in percentuale minore, gli insetticidi (repellenti e piastrine antizanzare, esche per topi, polvere contro scarafaggi e formiche) e quant’altro è lasciato incustodito.

Il contatto con le piante d’appartamento, bacche e bulbi può creare problemi soprattutto se non si conosce il nome scientifico del vegetale coinvolto.

Invece i cosmetici, i prodotti di cartoleria (colla, gomma per cancellare, inchiostro, pennarelli, pastelli, ecc.) pongo e gli essiccanti sono innocui (vedi box).

La maggior parte delle intossicazioni da farmaci è dovuta all’ingestione accidentale di farmaci lasciati incustoditi; una buona percentuale, però è dovuta a errori terapeutici imputabili a distrazione da parte degli adulti o per un’errata posologia o per scambio di confezioni simili.

I farmaci, per facilitare l’assunzione terapeutica, sono variamente colorati, edulcorati, dall’odore e dal sapore gradevole e proprio per questo motivo, possono essere ingeriti in quantità potenzialmente pericolose: sollecitano il bambino per il loro aspetto. 

Inoltre, vedendo un adulto assumere farmaci, per il desiderio d’imitazione, i bimbi lo fanno a loro volta.

È evidente che i farmaci, più frequentemente in causa, sono quelli di più largo consumo come gli psicofarmaci, gli analgesici, gli antispastici, i simpaticomimetici, gli antipertensivi e gli antibiotici.

Si è visto negli ultimi anni, un notevole aumento delle intossicazioni volontarie in età pediatrica che coinvolge bambini solitamente con età compresa tra gli 8 e i 14 anni.

Questi gesti, spesso, sono dettati da disagi psicologici sempre più forti che vanno dall’insuccesso scolastico, difficoltà di relazionarsi con i coetanei, importanti problemi ambientali e arrivano a essere vero e proprio rifiuto, magari poco consapevole, della vita stessa.

Se negli anni passati, questo tipo d’intossicazioni chiamava in causa farmaci di solito con modesta tossicità, sia per il tipo, sia per la dose, oggi, purtroppo, si vede un sempre maggior uso di prodotti potenzialmente letali, dovuto a una maggiore disponibilità di farmaci pericolosi come gli antidepressivi, di cui fanno largo uso gli adulti.

La manipolazione dei prodotti domestici da parte dei bambini, invece, è dovuta all’incuria degli adulti sia per la cattiva abitudine di riporre i prodotti in luoghi facilmente accessibili ai bambini, sia per il non utilizzo della chiusura di sicurezza, quando esiste.

I prodotti di più frequente riscontro, in caso d’intossicazione reale o sospetta, sono quelli per la pulizia della casa e vanno dai più pericolosi, con azione caustica e corrosiva come le candeggine, l’ammoniaca, l’acido solforico e sgorgatori, ai solventi (acetone); detersivi per bucato a mano e in lavatrice; detersivi per superfici dure. Tra i cosmetici i prodotti più rappresentati sono i profumi, i saponi; gli shampoo e le creme. 

Riguardo alle intossicazioni alimentari, quelle pericolose perché potenzialmente letali, sono dovute all’ingestione di funghi non controllati da un micologo. I funghi sono alimenti privi di sostanze nutritive e sono poco digeribili, anche quelli commestibili: è consigliabile non farli consumare dai bimbi.

Aspetti di clinica

I bambini sono un mondo a sé e non sono dei piccoli adulti. Infatti, in caso d’intossicazione, le risposte sono spesso diverse da quelle attese per un organismo adulto, un fenomeno dovuto a una non completa maturità dei sistemi enzimatici e della funzionalità degli organi.

Spesso, in caso d’intossicazione grave ci si trova di fronte ad un quadro clinico non specifico con disturbi digestivi, alterazioni della coscienza, convulsioni, disturbi respiratori e collasso cardiovascolare che non permettono un adeguato inquadramento del paziente.

Compito del medico è di effettuare un esame clinico accurato e di stabilire le priorità di trattamento (sostegno delle funzioni vitali) anche in assenza di dati precisi sul tossico, secondo la regola “tratta il paziente, non il veleno”. La terapia sintomatica immediata costituisce la parte fondamentale del trattamento della maggior parte delle intossicazioni.

I pericoli cui si può andare incontro in qualsiasi situazione di emergenza sono rappresentati principalmente da:

  1. Sottovalutare situazioni a rischio.
  2. Intervento troppo precipitoso e inutilmente aggressivo, con possibile esposizione a complicanze iatrogene gravi che possono compromettere il buon esito degli interventi successivi.

Durante un’intossicazione acuta, soprattutto nei primi mesi di vita, il quadro clinico di un bambino può essere notevolmente diverso da quello di un adulto, ciò è dovuto alla diversa maturità anatomo-funzionale delle strutture bersaglio come il cervello: nell’intossicazione da benzodiazepine, per esempio, possono prodursi effetti paradossi, con fenomeni eccitatori, invece dell’ipotonia e sopore.

La farmacocinetica assume notevole importanza sulla risposta tossica a un farmaco, dato che il suo metabolismo è molto rallentato nel neonato e, progressivamente, accelerato nell’età successiva, sino a raggiungere il suo massimo nell’età tra i 6 e i 9 anni.

Molto spesso un bimbo nei primi anni di vita può presentare, come risposta a un insulto neurotossico, l’ipotono generalizzato (floppy infant) con apatia, letargia, incoscienza cui può essere associata una sindrome gastroenterica come, ad esempio nell’intossicazione da monossido di carbonio (CO).

In caso di sospetta intossicazione s’impone la diagnosi differenziale con possibile patologia neurologica, metabolica o infettiva.

Dai 5-6 anni in poi, la risposta di tipo ipotonico alle sostanze neurotossiche è via via più rara, mentre è più frequente la comparsa di disturbi della coscienza, con disorientamento spazio-temporale, stati confusionali acuti che possono evolvere verso allucinazioni vere e proprie.

Il bambino più grandicello (8-10 anni) ha maggiori similitudini con l’adulto per quanto riguarda la risposta allo stimolo neurotossico, per esempio la comparsa della cefalea nell’intossicazione da CO.

Per quanto riguarda i farmaci neurotossici di tipo eccitatorio, come ad esempio la teofillina, l’intossicazione può determinare la comparsa di convulsioni e aritmie in rapporto inverso all’età.

Nelle intossicazioni acute nel bimbo di età inferiore ai 2 anni, il rischio di convulsioni è notevolmente più elevato e legato alla complessiva immaturità del SNC, a una maggiore permeabilità della barriera emato-encefalica, all’immaturità dei meccanismi inibitori cerebrali e a una diversa sensibilità all’insulto tossico.

La crisi convulsiva su base tossica riconosce essenzialmente due meccanismi: uno diretto, per un’azione eccitatoria svolta dalla sostanza e un meccanismo indiretto legato alle alterazioni metaboliche, ipossiche, idroelettrolitiche e ischemiche determinate dal tossico.

Tra le varie sostanze che determinano modificazioni dell’omeostasi metabolica, ricordiamo i salicilati: questa intossicazione, molto spesso, provoca alcalosi respiratoria seguita dall’acidosi metabolica e dall’ipoglicemia, soprattutto nei pazienti di età superiore a 12 anni.

Con il diminuire dell’età, l’alcalosi respiratoria diventa sempre meno frequente, fino a sparire sotto ai 4 anni.Nel lattante, invece, sono predominanti l’acidosi metabolica associata a depressione centrale con ipoglicemia e l’ipertermia; la stessa acidosi metabolica facilita il passaggio dei salicilati nei tessuti, soprattutto nel SNC, con comparsa di agitazione, delirio, stato stuporoso, coma e convulsioni tonico-cloniche.

L’acidosi metabolica si osserva in caso d’ingestione di molte altre sostanze, come per esempio l’alcool etilico, il metanolo, il glicole etilenico, il cianuro e gli antidiabetici orali che determinano anche ipoglicemia.

In quasi tutte le intossicazioni gravi si possono verificare squilibri idroelettrolitici che dipendono, a seconda dei casi, dall’iperpnea e dalla perdita di acqua ed elettroliti, in proporzione variabile se presente vomito o diarrea.

La disidratazione è tanto più frequente quanto più è piccolo il bambino e può creare, per la quantità delle perdite e per gli squilibri di acqua e sodio, gravi alterazioni dello stato di coscienza. L’ipernatriemia conduce alla sonnolenza e poi rapidamente al coma, senza convulsioni o movimenti anormali, ma accompagnato da emorragie del fondo oculare, da albuminorrachia e da appiattimento del tracciato elettroencefalografico.

L’iponatriemia, invece, può portare al coma accompagnato da convulsioni e da notevoli alterazioni dell’elettroencefalogramma.

Un’utile guida, per valutare la gravità dell’intossicazione pediatrica è stata proposta dall’Associazione europea dei Centri Antiveleni e di Tossicologia clinica, il Poisoning Severity Score; questo score dovrebbe essere usato per la classificazione delle intossicazioni acute a prescindere dal tipo e dal numero degli agenti implicati (tabella 1).

Il severity grading deve tener conto di tutto il decorso clinico e deve essere applicato in relazione ai segni e i sintomi più severi, indipendentemente dal rischio stimato dell’intossicazione.

Grado 0Assenza di segni o sintomi; sintomatologia vaga non ritenuta collegata a intossicazione
Grado 1 – lieveSintomi lievi, transitori che si risolvono spontaneamente
Grado 2 – moderatoSintomi prolungati o rilevanti
Grado 3 – severoSintomi gravi o che richiedono un trattamento rianimatorio

Tabella 1. Severity grading secondo il Poisoning Severity Score (modificato da Persson, 1998).

Sintomatologia

Per quanto riguarda i sintomi, l’assenza di segni clinici al momento dell’osservazione, non necessariamente esclude un’intossicazione e va tenuto conto della fase di latenza, che varia secondo la sostanza implicata e la sua cinetica, eccezion fatta per i prodotti caustici.

I segni clinici, più o meno gravi, possono riguardare tutti gli apparati, ovviamente differenziati secondo il sito d’azione delle diverse sostanze; si possono avere manifestazioni a carico del SNC; problemi cardiovascolari; problemi respiratori; problemi orofaringei e disturbi gastroenterici (in caso d’ingestione di caustici sono presenti sintomi che coinvolgono entrambi gli apparati); alterazioni metaboliche. 

Nei casi d’intossicazione o sospetta, per ingestione si applicano le manovre di decontaminazione come la gastrolusi, e il carbone vegetale, in dosi singole.

Primo intervento – la decontaminazione nel bambino

L’azione tossica di uno xenobiotico è determinata da diversi fattori: la natura della sostanza, la via di contatto, la capacità lesiva a carico di organi a distanza, la metabolizzazione e lo smaltimento da parte dell’organismo.

Per stabilire quale intervento vada attuato è indispensabile:

  1. Valutare le condizioni cliniche del paziente
  2. Valutare le caratteristiche tossicologiche delle sostanze implicate
  3. Valutare la modalità e i tempi di esposizione 
  4. Via di esposizione 

Gli ultimi tre punti si ricavano da un’accurata anamnesi tossicologica, che mira a raccogliere le informazioni essenziali per stabilire il rischio dell’intossicazione e il tipo d’intervento più idoneo per il paziente esposto.

L’esame fisico del paziente deve prendere in considerazione le funzioni vitali, non solo perché sono caratteristicamente alterate nel corso di alcune intossicazioni, ma anche per approntare un tempestivo supporto di tali funzioni nel caso fossero compromesse (Basic Life Support).

Devono essere in particolare valutati i seguenti aspetti:

  • RESPIRO: pervietà delle vie aeree, ventilazione
  • CIRCOLO: pressione arteriosa, aritmie
  • SNC: sopore, coma, convulsioni

La conoscenza della tossicità o non tossicità di una sostanza è indispensabile per una corretta diagnosi e quindi per un trattamento mirato che permetta di evitare pericolosi ritardi nell’attuazione di interventi terapeutici in grado di salvare la vita di un paziente, o evitare manovre oppure ospedalizzazioni inutili.

Gestione dell’intossicazione

Le informazioni più importanti da ottenere per gestire una potenziale intossicazione sono:

  • Caratteristiche macroscopiche (odore, colore, schiumosità, pH)
  • Dose certa o stimata (un sorso accidentale di un bambino è circa 5/10 ml; nell’adulto 30/50 ml circa)
  • Via di esposizione (ingestione, inalazione, contatto cutaneo, inoculo, etc.)
  • Durata dell’esposizione
  • Tempo trascorso dall’esposizione
  • Tempo trascorso tra l’esposizione e la comparsa di eventuali sintomi

Per allontanare l’agente tossico dall’organismo, le manovre variano in relazione alle caratteristiche del veleno e alla via di esposizione.

– In caso d’ingestione è prudente non provocare il vomito e non somministrare liquidi (acqua o latte) per bocca.

La decontaminazione può essere attuata con svuotamento dello stomaco mediante lavanda gastrica, per mezzo di sondino naso o orogastrico. Questa manovra deve essere praticata dal pediatra, in ambiente ospedaliero.

La decontaminazione gastrica è il primo intervento terapeutico specifico che può prevenire l’assorbimento di una sostanza tossica ingerita, previo supporto delle funzioni vitali.

Questa manovra non è ovviamente scevra di rischi, soprattutto in caso di depressione dello stato di coscienza e alterati riflessi di protezione delle vie aeree, oppure in condizioni di grave ipossia con instabilità cardiocircolatoria.

La decontaminazione gastrica va decisa volta per volta, in rapporto alla tossicità reale della sostanza ingerita, alla quantità e al tempo dall’ingestione; ovviamente è inutile qualora l’assorbimento sia già avvenuto.

Lo svuotamento gastrico è controindicato, oltre che nell’alterato stato di coscienza, anche nell’ingestione di caustici, detersivi in genere e nell’ingestione di derivati del petrolio se non contengono altre sostanze tossiche o sono state ingerite quantità inferiori a 1 ml/Kg.

CONTROINDICAZIONI ALLO SVUOTAMENTO GASTRICO
ingestione di sostanze irritanti: il vomito può peggiorare le lesioni a livello esofageo
ingestione di sostanze schiumogene: rischio di inalazione di schiuma
derivati del petrolio, sostanze oleose: possibile inalazione con rischio di polmonite chimica
pazienti in coma o soporosi: pericolo di inalazione e conseguente ab ingestis

– In caso d’inalazione, il soggetto esposto a fumi, monossido o sostanze irritanti, va allontanato rapidamente dalla fonte dell’esposizione, provvedendo a liberare le coane da eventuali polveri o fuliggine che potrebbero ostacolare una buona ventilazione. 

– Per contatto oculare è necessario lavare con acqua corrente o soluzione fisiologica per almeno 15/20 minuti; il contatto con sostanze caustiche o la persistenza dell’irritazione congiuntivale, richiede una valutazione oculistica.

– Anche il contatto cutaneo richiede un prolungato e abbondante lavaggio con acqua e aggiunta di sapone nel caso di sostanze oleose. In caso di prodotti caustici il trattamento è come per le ustioni da calore, non bisogna tamponare un acido con una base e viceversa, perché si svilupperebbe una reazione esotermica con peggioramento del quadro clinico.

Solo l’esposizione all’acido fluoridrico (smacchiatore antiruggine) richiede un trattamento specifico con antidoto, il calcio, che contrasta la vasocostrizione alla base delle lesioni necrotiche che si manifestano con una latenza di 24/48 ore.

– Nella somministrazione per via rettale di farmaci in dose eccessiva o via non idonea, è sconsigliato il clisma fleet perché può favorire l’assorbimento del farmaco; se ci si accorge dell’errore tempestivamente, sono utili le supposte di glicerina.

Carbone vegetale  

Per la maggior parte delle sostanze tossiche, può essere utile la somministrazione di carbone vegetale attivatoin polvere (non in compresse): è molto poroso e con una elevata capacità adsorbente.

La formulazione in polvere si lega alle tossine e ne impedisce l’assorbimento, formando un complesso che viene eliminato con le feci. 

Il carbone vegetale attivato è il classico carbone sottoposto a un processo di attivazione con la formazione di micropori, questo processo aumenta la superficie di assorbimento sino ad oltre 1000 mq/gr. È una sostanza inerte, che non è assorbita attraverso la mucosa gastrointestinale.

Deve essere somministrato per bocca, disciolto in acqua, alla dose di 5-40 grammi/dose, secondo il peso del bimbo.

È utile, nei lattanti, usare il biberon; è insapore ma la consistenza terrosa può rendere difficile la somministrazione, in alternativa, si può mischiare con acqua e zucchero, ma è meno efficace.      

Non serve nell’ingestione di saponi, detergenti, ferro, cianuri e non deve essere somministrato in caso d’ingestione di sostanze caustiche, perché peggiorerebbe il problema. 

Protettori della mucosa 

Servono a proteggere la mucosa gastrica in caso d’ingestione di sostanze irritanti.  Questi prodotti sono più pratici nella forma sciroppo o gel e si somministrano dosi di circa 5 ml.

È preferibile non somministrarli in caso d’ingestione di sostanze corrosive o se sono già presenti abbondante salivazione, vomito ripetuto o lesioni in bocca perché potrebbero rendere difficoltosa l’esecuzione della gastroscopia.

Latte

Bisogna fare chiarezza sul ruolo del latte come antidoto: non è vero, come tramandato dalla tradizione popolare, che sia utile per disintossicare l’organismo dai veleni. In realtà, è un ottimo alimento ma non ha alcun valore antidotico e, in caso d’ingestione di una sostanza tossica, non deve essere somministrato a tale scopo.  Infatti, oltre a non avere nessuna efficacia, può essere dannoso in quanto favorisce l’assorbimento di alcuni tossici (per esempio i derivati del petrolio).

Antidoti

La maggior parte delle intossicazioni, purtroppo, non ha un antidoto, solo nel 5% circa è possibile l’utilizzo di una sostanza che contrasta l’effetto clinico del tossico; tra questi, nei bambini, è prevalente l’uso di dimeticone o simeticone che ha un potere antischiuma. 

Gli antidoti più importanti, in grado di contrastare la depressione centrale e respiratoria, garantendo il ripristino rapido delle funzioni vitali, sono:

  • Naloxone per la depressione respiratoria da oppiacei
  • Flumazenil nel coma puro da benzodiazepine
  • Ossigeno nell’intossicazione da monossido di carbonio

Naloxone

Gli oppioidi includono tutte le droghe sintetiche e naturali, che interagiscono con parecchi recettori specifici presenti in tutto il SNC. Le principali manifestazioni tossiche da oppioidi sono caratterizzate dalla classica triade costituita dal coma, dalla miosi e dalla depressione respiratoria, segni che permettono di formulare un’attendibile diagnosi.

Il naloxone (Narcan) è un antagonista puro, privo di attività agonista a qualsiasi livello recettoriale, consente di annullare gli effetti degli oppioidi sulla respirazione, sul SNC, permettendo il ripristino di normali valori di pressione arteriosa.

La dose richiesta di naloxone per annullare gli effetti da sostanze oppioidi dipende dalla quantità di oppiacei assunta: in caso di semplice ottundimento del sensorio, di solito, è sufficiente la somministrazione di 0,4-0,8 mg in vena; se è presente depressione respiratoria, si somministrano 2mg di naloxone, ripetendo la somministrazione dopo 2-3 minuti in caso di mancata risposta.

Il dosaggio di naloxone nel neonato e nel bambino fino a 20 kg di peso è di 0,01 mg/ Kg di peso corporeo, per endovena o endotracheale; nel bambino di età superiore ai 5 anni la dose è di 0,4-2mg in bolo; queste dosi possono essere ripetute dopo 2-3 minuti fino ad una risposta soddisfacente.

Alcuni oppioidi come la codeina e la pentazocina richiedono una dose più alta di naloxone. Il farmaco è assorbito rapidamente dai siti parenterali d’iniezione ed è metabolizzato nel fegato, per coniugazione con l’acido glucuronico.

La durata d’azione è di 1-4 ore e il tempo di dimezzamento è di circa 1 ora; dato che la maggior parte degli oppioidi ha effetti più prolungati, è possibile la comparsa di recidive della depressione centrale e respiratoria, perché il naloxone spiazza l’oppioide dal sito recettoriale, ma non lo inattiva e non ne aumenta la velocità di eliminazione.

I pazienti trattati con naloxone devono essere tenuti sotto stretta osservazione per almeno 4-6 ore dopo il risveglio, ripetendo la somministrazione dell’antidoto e passando all’infusione continua, con dosaggi fino ad un massimo di 5mg/ora nell’adulto, in base allo stato di coscienza.

Flumazenil

Il flumazenil è l’antidoto specifico per le benzodiazepine, quando somministrato penetra rapidamente nel SNC, raggiungendo concentrazioni massime entro 5-10 minuti, ed è in grado di risvegliare pazienti in coma in circa 1 minuto.

Il suo meccanismo d’azione si svolge sui recettori benzodiazepinici; se questi sono saturati da benzodiazepine esogene, quindi è controindicato somministrarlo su un paziente sveglio, perché potrebbe scatenare crisi d’ansia e agitazione.

In caso d’intossicazioni pure da benzodiazepine, si verifica la risposta del paziente alla prima infusione endovena di 0,3 – 1 mg di flumazenil iniettato in vena lentamente; in caso di risposta positiva si prosegue fino al completo risveglio del paziente o alla normalizzazione del quadro neurologico. Ha un’emivita breve e non modifica il metabolismo né l’eliminazione dell’agente causale, questo può determinare una recidiva della depressione centrale, rendendo necessario ripetere la somministrazione.

Ai primi segni di recidiva si ripete più volte la dose risultata efficace e si può proseguire con un’infusione continua a 0,2- 0,5 mg/ora, accelerabile o rallentabile secondo la risposta clinica.

Il dosaggio pediatrico del flumazenil è di 0,10 mg /10 Kg di peso corporeo infuso in bolo lento: è utile diluire una fiala da 0,5 mg in 10 cc di fisiologica e infondere un cc per volta, aspettando 2-3 minuti tra un’infusione e l’altra, verificando la risposta clinica.

Si interrompe l’infusione del flumazenil quando il bimbo è più contattabile, con risoluzione dell’ipotonia muscolare e quindi con una ventilazione adeguata; se ricompare la depressione del SNC va risomministrato il flumazenil a boli successivi, in base alla richiesta.

  • Dose adulti:   0,5 -1 mg e.v. ripetibile fino al completo risveglio; nei casi gravi si può proseguire con infusione venosa continua  ( 0,2-1 mg/h).
  •  Dose bambini:  0,01mg/Kg e.v. lento 

L’uso di flumazenil è controindicato nelle intossicazioni miste, con farmaci ad attività anticolinergica o potenzialmente convulsivanti (es. antidepressivi e neurolettici).

Simeticone

Agisce sulla tensione superficiale e serve a limitare la formazione di schiuma a livello gastrico in caso d’ingestione di sostanze schiumogene, impedendo l’inalazione della schiuma in caso di vomito con rischio di polmonite chimica. 

Ha un’azione locale e non è assorbito dal tratto gastroenterico; si somministra per bocca in dosi proporzionali alla quantità di sostanza ingerita (generalmente 5 ml per le esposizioni accidentali di un bimbo di circa 3 anni). 

Nelle intossicazioni severe con farmaci cardio e neurotossici può essere necessaria una rianimazione cardiopolmonare; comunque il trattamento maggiormente effettuato è la terapia sintomatica; la terapia antidotica più frequente è data dalla somministrazione di antischiuma (dimeticone). 

Le cause di morte in età pediatrica, evento per fortuna raro, sono rappresentate da agenti tossici come il monossido, amatossine (funghi), farmaci cardiotossici e neurotossici e dai pesticidi. 

La prevenzione

Lo strumento principale per ridurre l’incidenza delle intossicazioni pediatriche resta, come ovvio, la prevenzione da svolgere con programmi specifici atti a fornire l’informazione più idonea in tema di intossicazione. 

Una corretta campagna di prevenzione è indispensabile per ridurre la morbilità legata alle intossicazioni pediatriche, e deve essere rivolta al pubblico oltre che agli educatori ed al personale sanitario, informando sulla pericolosità delle sostanze tossiche presenti nell’ambiente, sul modo di evitarne il contatto da parte dei bambini e soprattutto sulle misure di primo soccorso da effettuare in caso di intossicazione.

IL DECALOGO DELLA PREVENZIONE
1 Non travasare i prodotti dalle loro confezioni originali
2 Tenere in un posto sicuro tutti i prodotti pericolosi (anche i farmaci) in modo da renderli inaccessibili ai bambini
3 Non invogliare i bambini ad assumere i medicamenti come se fossero caramelle
4 Identificare i farmaci pediatrici scrivendo il nome del bimbo sulla confezione con dosaggio prescritto
5 Conoscere il nome scientifico delle piante presenti nell’abitazione
6 evitare di fare consumare funghi (anche controllati) ai più piccoli
7 Non indurre mai il vomito (sostanze caustiche e schiumose)
8 Non somministrare latte o acqua
9 Portare il bimbo in Pronto Soccorso con la sostanza implicata
10 Contattare un Centro Antiveleni fornendo le maggiori informazioni possibili sulla dinamica e sull’eventuale tossico

TOSSICI POTENZIALI E INTERVENTI SUGGERITI

Tabelle a opera di Paola Moro, Centro Antiveleni Ospedale Niguarda, Milano

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