Pubblicato il: 21 Mar 2021

L’intossicazione da sostanze di abuso

Francesca Assisi

Specialista in tossicologa Centro AntiVeleni, ospedale Niguarda Milano

Il fenomeno dell’assunzione di sostanze ad azione psicotropa risale alla notte dei tempi dell’umanità, tuttavia, ai nostri giorni, ha assunto connotazioni preoccupanti sia da un punto di vista sociologico, in particolare modo per l’età dei soggetti che ne fanno uso, sia da un punto di vista sanitario, per gli effetti esplicati dai diversi tipi di sostanze utilizzate che vanno da quelle naturali, alle sintetiche, da quelle stimolanti alle allucinogene.

Le sostanze d’abuso sono un mondo in rapida evoluzione: è un elenco, purtroppo, “in progress” per l’immissione sul mercato di sempre nuove molecole sia per “nuove abitudini” (dovute a modifiche culturali, ambientali e sociali) sia per l’introduzione di nuove sostanze, utilizzate come droghe, che hanno un’azione a volte non completamente nota, come i cannabinoidi sintetici. 

Sono da considerare droghe tutte quelle sostanze in grado di modificare il comportamento psicofisico di chi le assume, con stimoli percepiti come gratificanti, cioè che danno effetti di benessere, di euforia e di socializzazione. 

L’abuso può essere occasionale o continuato nel tempo, fino alla tossicodipendenza. Le sostanze d’abuso sono distinte in due grosse categorie: quelle che provocano depressione del Sistema Nervoso Centrale o psicotrope depressive (oppioidi, morfina, eroina, alcool, barbiturici e benzodiazepine) e quelle che invece sono eccitanti o stimolanti (fig.1)

Figura 1 – Le due categorie in cui si differenziano le sostanze d’abuso

Le sostanze che determinano eccitazione sono rappresentate da psicostimolanti come la cocaina, le amfetamine e i farmaci antidepressivi; da allucinogeni come LSD, mescalina e psilocybina; sostanze con entrambe le azioni, sia stimolanti sia allucinogene come ecstasy, metamfetamine (MDMA) fenciclidina (PCP) e Ketamina; sostanze psichedeliche come i cannabinoidi. Spesso, l’abuso è costituito da più sostanze, come per esempio eroina con cocaina, benzodiazepine, alcool e/o con altri agenti psicotropi, che possono determinare quadri clinici misti

La casistica rilevata in merito alle intossicazioni da droghe costituisce solo la punta di un iceberg, ma comunque rispecchia fedelmente la gravità e l’evoluzione del problema, che riguarda in modo preoccupante la popolazione adolescenziale. Nel corso degli anni si è passati da un forte abuso di oppiacei all’utilizzo di cocaina e cannabinoidi, oltre all’introduzione di sostanze sintetiche e di derivazione “naturale” a scopo voluttuario.

Epidemiologia di un fenomeno diffuso anche nella pandemia

Secondo i dati del Rapporto dell’osservatorio epidemiologico delle dipendenze patologiche, in Italia il 33% della popolazione fra i 15 e i 64 anni nel corso della propria vita ha provato almeno una sostanza psicoattiva illegale; il dato aumenta fino al 44 % se si osserva la popolazione giovanile fra i 15 e i 34 anni. La cannabis è la sostanza più utilizzata in assoluto (32%), seguita dalla SPICE (11% cannabis sintetica). Le sostanze illecite maggiormente consumate dopo la cannabis sono MDMA/ ecstasy, amfetamina, cocaina, metamfetamina e LSD o altri allucinogeni, 
Il 3,5% ha utilizzato almeno una New Psychoactive Substance (NPS), Il 2% ha assunto una sostanza senza sapere di cosa si trattasse e il 34% di questi ha ripetuto l’esperienza 10 o più volte. Percentuali molto più basse si osservano per il consumo di cocaina (nella popolazione generale il 6,8% nella vita). Anche per questa sostanza si confermano valori percentuali maggiori tra i giovani adulti (8,3% nella vita). Tra gli studenti, il 3,6% ne ha fatto uso almeno una volta e il 95% dei policonsumatori consuma anche cannabis. Molto diffuso anche l’uso di farmaci antidolorifici utilizzati per “sballare” (2,5% della popolazione studentesca), della Salvia Divinorum (2,1%), della ketamina (1,5%). L’uso di eroina, ridottosi fino al 2015, è in leggero aumento (1,5% degli studenti). Il consumo corrente delle più “classiche” sostanze stimolanti (quali amfetamine, ecstasy, GHB e MDMA) riguarda nelle ultime rilevazioni circa l’1,5% della popolazione studentesca. Nelle età più avanzate, ultratrentenni, la tipologia di droghe è diversa, infatti aumenta la percentuale di eroinomani e soprattutto di cocainomani.
Questi dati sono riferiti a un periodo antecedente la pandemia di Covid-19, durante la quale si è assistito a una significativa riduzione dello spaccio per strada. Ciò non significa tuttavia che il consumo di sostanze psicoattive si sia ridotto. La la contrazione dello spaccio all’aperto è stata infatti compensata da una parte da nuove modalità di recapito “porta-a-porta” grazie a finte consegne di cibo a domicilio e, dall’altra, al diffondersi del cosiddetto dark web, web sommerso, generalmente con contenuti illegali, che si raggiunge attraverso specifici software, configurazioni e accessi autorizzativi, per procurarsi droghe classiche come la cocaina, l’hashish o l’eroina. Lo scenario, suffragato dai dati provenienti dalle forze dell’ordine, fa supporre che l’allarme per l’epidemia da Covid-19 abbia facilitato soprattutto la crescita della domanda di droga attraverso il web o gli applicativi informatici.

PSICOTROPI DEPRESSIVI

Oppio e oppiacei

La parola “oppio” deriva dal greco opion (succo), con riferimento al lattice che si ottiene incidendo la capsula del papavero da oppio (Papaver somniferum) (fig. 2) soprattutto quando la pianta è verde; questo lattice contiene diversi alcaloidi in particolare: morfina (10% circa), codeina, tebaina, papaverina, narcotina, acido meconico (acido organico eterociclico). I semi, invece contengono solo piccole tracce di alcaloidi e vengono usati come spezia.

Figura 2. Papaver somniferum

Le droghe più conosciute, preparate dall’oppio, sono l’eroina e  la morfina. Il termine oppiacei si riferisce a tutte quelle sostanze che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale (SNC), interagendo con i recettori delta, mu e kappa (δ μ e κ),  su cui agiscono le encefaline, le endorfine, e le dinorfine (oppioidi naturali) (fig. 3)  con azioni che si esplicano a livello sovra spinale ma anche midollare 

Figura 3. Le funzioni del sistema oppioide endogeno

Meccanismo d’azione

Numerose sostanze derivanti dall’oppio, sia di tipo vegetale, raffinate chimicamente come la morfina e l’eroina, sia le molecole sintetiche, come il metadone e la pentazocina, hanno un alto legame con i siti recettoriali endogeni e provocano un forte effetto narcotico e analgesico, così come gli oppioidi semisintetici (buprenorfina) e quelli completamente di sintesi (meperidina, metadone e fentanil).  

La morfina è il più forte oppioide esogeno, agisce come agonista dei recettori soprattutto μ, ma anche δ, e κ  e produce effetti fisiologici molto simili ma più intensi dei neuromediatori endogeni.

Inoltre crea dipendenza, assuefazione, astinenza e “carving” (desiderio compulsivo di assumere sostanza psicogena).Tutti gli oppiacei rimuovono il freno inibitore esercitato dal GABA (Acido gamma-ammino-butirrico) sul neurone dopaminergico, di conseguenza il neurone si attiva più del normale e rilascia una maggiore quantità di dopamina, che si accumula nella sinapsi.

I farmaci oppioidi potenziano l’effetto analgesico degli oppioidi endogeni, mimandone l’azione; la risposta farmacodinamica a un oppioide dipende dal tipo di recettore a cui si lega, la sua affinità per tale recettore e dal fatto che l’oppioide sia un agonista oppure un antagonista recettoriale. 

In rapporto alla risposta analgesica, questi farmaci si distinguono in (fig.4): 

  • Agonista Forte: morfina, eroina, metadone e  fentanil
  • Agonista Medio: come la codeina e l’ossicodone
  • Agonista parziale: con azione mista come la buprenorfina
  • Antagonista: naloxone, naltrexone 
Figura 4. Analgesici oppiacei e antagonisti

Per quanto riguarda la somministrazione a scopo voluttuario gli oppiacei, generalmente, sono assunti per via endovenosa, ma anche inalati (soprattutto l’eroina) o ingeriti. L’oppio è assunto per bocca oppure “fumato”, facendolo evaporare con il calore, in questo modo i principi attivi, come la morfina, diventano volatili; invece l’eroina è “sniffata”, “fumata” o iniettata e l’effetto dura dalle 3 alle 6 ore.

Sintomi

L’azione degli oppioidi si esplica a carico del Sistema Nervoso Centrale, con un’intensa e breve sensazione di piacere, seguita da una fase di rilassamento e tranquillità, questi sintomi, però, sono molto soggettivi.  

L’eroina utilizzata dai tossicodipendenti è “tagliata” con varie sostanze (antinfiammatori, lattosio, bicarbonato di sodio, ecc). 

Particolarmente pericolosa è l’associazione di eroina e cocaina nota come speedball, in quanto, in caso di somministrazione eccessiva, determina pericolosi quadri di depressione ma anche eccitazione del SNC. 

Gli effetti indesiderati vanno da sintomi lievi quali nausea, vomito, sudori freddi, impotenza, amenorrea, fino all’overdose caratterizzata dalla classica triade: coma, depressione respiratoria con arresto e miosi, accompagnati da bradicardia e ipotensione, fino al collasso cardio circolatorio e ipotermia; possibile comparsa di edema polmonare e insufficienza cardiaca (cuore polmonare acuto).

L’overdose si può avere sia per una somministrazione eccessiva dovuta a una quantità non nota di principio attivo acquistato da spacciatori, sia per un uso saltuario della droga, in assenza di tolleranza. Ovviamente, le intossicazioni da oppiacei possono interessare anche i bambini. 

Terapia

Per contrastare la depressione respiratoria e lo stato di coma si somministra il naloxone  in vena e si procede con un supporto rianimatorio. Il naloxone è un antagonista degli oppioidi senza azione agonista, di solito 1 mg di naloxone blocca 25 mg di eroina; la dose di naloxone nell’adulto è da 0,4 a 2 mg endovena, ripetibile fino a 5 mg/ora.

Nel neonato e bambino fino a 20 Kg di peso la dose è 0,01 mg/Kg in vena o endotracheale; nell’età superiore ai 5 anni la dose dell’antidoto è come per l’adulto: 0,4 – 2 mg in vena, in bolo ripetibile.

Ottenuto il risveglio del paziente in overdose, è necessario un ricovero per osservazione di circa ventiquattro ore perché, finito l’effetto dell’antidoto (durata 1-4 ore), l’eroina ancora presente nell’organismo può provocare nuovamente overdose con recidiva della depressione centrale e respiratoria. Se dopo la somministrazione di 10 mg di naloxone non si avesse ripristino della coscienza, bisogna sospettare la presenza di altri farmaci.

Nelle assunzioni di speed (eroina e cocaina), bisogna fare attenzione a non spiazzare eccessivamente l’oppiaceo perché può slatentizzare l’effetto eccitatorio della cocaina.

Gli effetti collaterali del naloxone sono l’ipertensione, le aritmie, l’arresto cardiaco, le convulsioni e l’edema polmonare; ovviamente è difficile stabilire quanti di questi sintomi siano legati all’antidoto oppure all’oppioide assunto.

L’oppio nella storia
Il papavero da oppio (Papaver somniferum) è conosciuto sin dall’antichità, infatti è stato ritrovato in reperti archeologici risalenti ai Sumeri che ne conoscevano le proprietà farmacologiche; nel corso dei secoli ne hanno fatto uso diversi popoli; gli Egizi, per esempio, lo importarono dalla Mesopotamia e cominciarono a coltivarlo intorno al 1500 a.C.
Anche gli Assiri conoscevano l’oppio, come testimonia un bassorilievo della dinastia Téglathphalazar, che rappresenta un sacerdote e un re ornati di fiori di loto e di papavero, chini su un uomo addormentato; anche i Greci, i Cinesi, i Romani e via, via tutte le varie popolazioni dall’Oriente all’Occidente. L’uso medico dei semi del papavero va da Ippocrate, Nicandro di Colofone (che nel suo poema Theriaká parla di una miscela di sostanze da utilizzare come panacea di quasi tutti i mali, di cui fa parte anche l’oppio), Galeno e Avicenna, usano l’oppio per addormentare l’ammalato e alleviarne il dolore: opium sensus abalienat
Era già nota anche la sua pericolosità, infatti Teofrasto (372- 289 A.C.) scriveva “L’oppio salva da tutto tranne che dall’oppio stesso”. Nel corso dei secoli il papavero è utilizzato anche a scopo voluttuario dai cinesi aristocratici, nelle famose fumerie d’oppio e dagli europei, anche operai, perché l’oppio era inebriante quanto il whisky, ma meno costoso.
Nel seicento compare il laudano, una bevanda a base di alcool e oppio, usata anche da Paracelso come farmaco ma anche a scopo voluttuario.
Nel 1800 viene estratta dall’oppio la morfina e si passa dall’uso per ingestione o fumo a quello iniettivo, ampiamente utilizzato durante la grande guerra per curare i feriti.

Etanolo

Il vino è tra le più antiche bevande alcoliche conosciute dall’uomo (Cina 7.000 a.C.) e per lo stato alterato della coscienza avvertito dopo il suo consumo, sia religioso, sia profano entra di diritto nella narrazione di tutte le epoche storiche, fino ai nostri giorni. In questo contesto non ci soffermeremo sulle dinamiche comportamentali che, con l’abuso di alcool, determinano dipendenza e malattia (alcolismo) ma solo esclusivamente sul consumo eccessivo che comporta un’intossicazione acuta, soprattutto negli adolescenti.

Purtroppo, negli ultimi anni è molto frequente l’abuso di bevande alcoliche nei giovanissimi: al pari delle pasticche, ma considerato meno pericoloso, ha un’azione disinibente che favorisce i contatti relazionali. Una moda attuale consiste nel bere a dismisura alcoolici in breve tempo (Binge Drinking), fino al completo annebbiamento mentale, che comporta altra assunzione.

L’alcol è utilizzato, sempre più frequentemente, come sostanza naturale che aiuta a rilassare, con azione ansiolitica, euforizzante e ipnoinducente: queste motivazioni riducono al minimo la percezione del pericolo (è una sostanza d’abuso a tutti gli effetti), il consumatore può andare incontro ad assuefazione e successiva dipendenza. La sensazione di benessere e di euforia con riduzione dell’ansia, aiutano l’evoluzione in abuso/dipendenza da alcool più dei fattori sociali, culturali e familiari.L’abuso di alcol è presente nel 10-20% della popolazione mondiale e la dipendenza nel 3-10%, sembrerebbe prevalere soprattutto nei maschi di età dai 20 ai 35 anni. L’abuso è responsabile di oltre 2,5 milioni di decessi annui, soprattutto tra i giovani dei paesi in via di sviluppo.

Per definire il consumo moderato, le istituzioni sanitarie internazionali e nazionali hanno individuato livelli e modalità di consumo (che comportano rischi modesti per la salute ), tali da poter essere considerati accettabili. La quantità percentuale di etanolo nelle diverse bevande alcoliche è estremamente variabile (tab. 1)

Tabella 1 – Percentuale di etanolo in varie bevande alcoliche

Il consumo moderato di alcool con modesti rischi per la salute è misurato in Unità Alcoliche standardizzate (UA) e corrisponde a 12 grammi di alcool puro (etanolo) e cioè a 330 ml di birra (al 4.5%), 125 ml di vino (al 12%) e 40 ml di superalcolico (al 40%). 

L’alcool etilico si ottiene per distillazione di mosti fermentati, è incolore con caratteristico odore ed è presente oltre che nelle bevande come il vino, con una percentuale 9-14%, la birra (3-6%), i liquori (20%) e i superalcoolici (30-50%, alcuni distillati fino al 70%), anche in diversi prodotti da banco come medicinali per la tosse, profumi, colluttori e disinfettanti.

Assorbimento e metabolismo

E’ usato come antidoto nelle intossicazioni da glicole etilenico e metanolo perché la sua alta affinità per l’enzima epatico alcool-deidrogenasi aumenta i tempi di metabolizzazione di queste sostanze (per competizione), diluendo nel tempo le quantità di metaboliti tossici e la comparsa di acidosi metabolica, caratteristica di questi avvelenamenti.

L’assorbimento gastrico (80-90%)  è molto rapido e il picco ematico è raggiunto in 0,5-2 ore dopo una singola ingestione, in presenza di cibo l’assorbimento può essere rallentato da 2-6 o più ore dall’ingestione; l’emivita varia tra 2 e 14 ore.

L’alcool è metabolizzato a livello epatico (circa 10-20 ml/ora) prevalentemente dall’alcool-deidrogenasi (saturabile a basse concentrazioni di etanolo) e dall’aldeide-deidrogenasi, in misure minore dal citocromo P2E1 (che è inducibile con il consumo cronico); interviene anche il sistema perossidasi-catalasi, che lo trasformano in acetaldeide, acido acetico, anidride carbonica e acqua.

Meccanismi d’azione

L’azione tossica dell’etanolo si esplica a livello de Sistema Nervoso Centrale con conseguente depressione, dovuta al potenziamento del neurotrasmettitore inibitorio GABA  (Acido γ-amminobutirrico), responsabile nella regolazione dell’eccitabilità neuronale in tutto il sistema nervoso e alla riduzione dell’azione dell’acido glutammico, neurotrasmettitore eccitatorio. 

E’ importante ricordare che l’alcool potenzia l’azione depressiva sul SNC di barbiturici, benzodiazepine, antidepressivi e antipsicotici.

Sintomi

L’azione dell’etanolo si traduce in sonnolenza, euforia, atassia, nistagmo, disinibizione, aggressività, vomito e tachicardia.

Nei casi di intossicazione severa, la depressione centrale evolve nel coma profondo con depressione respiratoria, possibile ab ingestis, ipotensione, bradicardia, ipoglicemia, ipotermia e acidosi metabolica. 

Soprattutto nei bambini può esserci tachipnea che può svilupparsi come meccanismo compensativo nei casi di chetoacidosi indotta dall’etanolo, inoltre nei bambini il coma si complica per la comparsa di ipertono e convulsioni.

Il decesso si può avere per paralisi respiratoria in seguito all’ingestione di circa 6g/kg nell’adulto bevitore occasionale, con alcolemie in genere superiori a 400 mg/ml, e 3g/Kg nei bambini. 
La dose di etanolo necessaria a produrre coma e depressione respiratoria è variabile in base alla tolleranza individuale, nei bevitori occasionali può comparire con livelli di etanolemia superiori a 300 mg/ml, invece i bevitori cronici possono tollerare valori anche maggiori di 600 mg/ml.  La riduzione dei livelli di alcolemia determinata dal metabolismo epatico, va di pari passo con i livelli di alcool nell’aria espirata, questo è alla base de test con etilometro. Il Codice della Strada, omologa l’Italia agli altri Paesi europei e stabilisce a 0,5 g/l il limite tollerato di alcolemia, oltre il quale scattano le sanzioni amministrative e penali (in precedenza il valore limite era di 0,8 g/l).

L’abuso cronico di alcool comporta la comparsa di gastrite, varici esofagee, pancreatite, epatite, cirrosi, encefalopatia; in questi soggetti l’astinenza provoca tremori, ansia, iperattività del Sistema Nervoso Simpatico e convulsioni; a volte questi sintomi possono evolvere nel delirium tremens, con alta morbilità e mortalità.

Terapia

Nell’intossicazione acuta da etanolo con depressione centrale importante, il trattamento è soprattutto di supporto delle funzioni vitali, con protezione delle vie aeree per evitare ab ingestis. La lavanda gastrica, di solito, è inefficace a meno di ingestioni recenti o molto abbondanti; può essere utile nella contemporanea ingestione di altre sostanze a scopo voluttuario o autolesivo.

Tra gli esami ematochimici, va controllata un’emogasanalisi per individuare e quindi correggere, l’acidosi metabolica: la cheto acidosi alcolica si sviluppa nel bambino e nel bevitore cronico. Utile anche l’alcolemia, anche se il valore plasmatico non sempre corrisponde al quadro clinico in quanto varia secondo il tipo di paziente, se bevitore occasionale o cronico.

Non esiste antidoto efficace; utile la somministrazione per vena di destrosio o glucosio per controllare l’ipoglicemia e l’ipotensione. Nei pazienti alcolisti con alterazione importante dello stato di coscienza, si somministra Tiamina e, per la depressione respiratoria, può essere d’aiuto il naloxone, anche se non ci sono evidenze cliniche di risposta costante.In caso di agitazione psicomotoria è consigliabile l’uso di diazepam.

PSICOSTIMOLANTI

Cocaina

La cocaina è un alcaloide che si ricava dalle foglie della pianta dell’Erythroxylum coca, cresce  spontaneamente nei climi caldo umidi tropicali dell’America meridionale (Colombia, Perù, Bolivia) ad un’altitudine compresa tra i 700 e i 2000 metri di altezza (fig. 5).

Figura 5. Erythroxylum coca

Le foglie della coca si sono masticate per migliaia d’anni, ma a metà del IX secolo iniziò ad essere usata a scopo terapeutico come anestetico locale e vasocostrittore.

Oggi la cocaina è molto diffusa e il suo uso è in aumento grazie anche al basso costo; il consumatore tipico è giovane e sembra non esserci correlazione tra uso e istruzione, occupazione o status socio-economico.  La cocaina viene lavorata e si ottengono dei cristalli o una polvere (sale cloridrato) con diversi slang: “coke” o coca, “C”, “snow” (neve), “flake” (fiocco), o “blow” (soffio), bamba, bonza, bianca ecc ecc; è una sostanza bianca, senza odore, dal sapore amaro ed è utilizzata per lo sniffing e per l’inoculazione in vena. Quando si presenta in forma di cristalli (“free base”), la cocaina non è stata neutralizzata con acido per produrre sale cloridrato e può essere fumata.  Sotto forma di cristalli si presenta anche il “Crack”, termine che si riferisce al suono scricchiolante che si ascolta quando si fuma questo miscuglio; in questo caso la cocaina è trattata con ammoniaca o bicarbonato di sodio e acqua, poi è scaldata per eliminare il cloridrato. 

Meccanismo d’azione

La cocaina, in tutte le sue preparazioni, aumenta nei neuroni del SNC la concentrazione sinaptica della noradrenalina, della serotonina e soprattutto della dopamina, per inibizione del re-uptake pre-sinaptico, la conseguenza dell’aumento di questi neurotrasmettitori determina una iperstimolazione delle sinapsi, con incremento della trasmissione nervosa dopaminergica e quindi una iperfunzionalità dei sistemi cerebrali del piacere e della ricompensa. L’effetto è l’eccitazione del SNC e un aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico. 

La ridotta ricaptazione della noradrenalina può causare vasocostrizione, con possibile ischemia cerebrale o cardiaca e può contribuire all’ipertensione. Gli effetti cardiaci sono dovuti all’antagonismo dei canali del sodio nei cardiomiociti, questo effetto però si ha in caso di sovradosaggio e determina un ritardo nella conduzione con la comparsa di aritmie.

Sintomi

Gli effetti variano secondo il tipo di assunzione: sniffata, fumata o ingerita, rispetto alla somministrazione per via endovenosa, con tempi ovviamente diversi sia nella comparsa, sia nella durata. La via più rapida è quella endovenosa 30-45 secondi con una durata di circa 1 ora; per inalazione l’effetto compare dopo circa 3-5 minuti e dura circa 1 ora 30 minuti, stessa durata per ingestione con comparsa dei sintomi dopo 20-30 minuti, ritardati rispetto all’inalazione; l’assorbimento intranasale può essere prolungato a causa della vasocostrizione, con quantità di coca che rimangono sulla mucosa nasale fino a circa 3 ore dopo l’applicazione. 

La cocaina è un potente psicostimolante e provoca agitazione, loquacità, disinibizione, potenziamento dell’attività mentale, aumento dell’attività muscolare e diminuzione del senso di fatica, disforia, insonnia e anoressia; sintomi che creano un certo grado di benessere e di energia. In acuto, però, questi sintomi gratificanti, sono spesso accompagnati da tachicardia, ipertermia, aumento della pressione arteriosa, midriasi, tachipnea, calo dell’appetito.

Sono diversi gli effetti dovuti a una overdose, che possono essere particolarmente pericolosi e vanno dalle convulsioni, aritmie cardiache, infarto cardiaco, rottura dell’aorta, emorragia cerebrale al coma, fino alla morte o per arresto cardiaco o per emorragia cerebrale. Inoltre, si possono avere deliri, psicosi, comportamenti aggressivi con agitazione psicomotoria che può portare a una drammatica rabdomiolisi (anche valori di CPK di 30.000 ), conseguente acidosi metabolica, insufficienza renale per deposito dei prodotti di degradazione della mioglobina nei tubuli renali e epatonecrosi (tab. 2)

Tabella 2. effetti della cocaina e segni e sintomi dell’intossicazione

La dose letale nell’adulto non assuefatto è di circa 1 grammo e dipende ovviamente dalla tolleranza individuale (nel dipendente sono tollerati fino a 10 gr), dalla via di somministrazione e dalla concomitante assunzione di presenza di altre sostanze d’abuso (droga, alcool, farmaci).  I soggetti che usano la cocaina per periodi prolungati, ovviamente, possono presentare un quadro meno accentuato, più simile alla schizofrenia, cioè estrema eccitabilità, insonnia, paranoia, perdita dell’interesse sessuale, allucinazioni e depressione.  Peggioramento della performance psicofisica, riniti, eczema intorno alle narici, perforazioni del setto nasale, infezioni (epatiti ed AIDS); aritmie cardiache, ischemia, oltre a problemi neurologici per embolie, convulsioni, emorragie cerebrali e parkinsonismi dovuti all’uso di cocaina. Oltre a questi sintomi si possono avere problemi respiratori come dolori toracici, asma, pneumotorace, ARDS, edema polmonare acuto e arresti respiratori; inoltre, possono insorgere dolori addominali, nausea, febbre, spasmi muscolari, cefalea e disturbi visivi con midriasi.

Anche per la cocaina può essere descritta una crisi d’astinenza: dopo circa 24-48h dall’ultima assunzione compaiono depressione, stanchezza, ansietà, anedonia (incapacità di provare piacere), disturbi del sonno, cefalea, irritabilità ed aumento dell’appetito; i sintomi durano in media 7-10 giorni.

Terapia

La presenza di uno stato di agitazione, accompagnato da midriasi e sudorazione deve far sospettare l’assunzione di cocaina, confermato dal drugs-test sulle urine. La somministrazione di benzodiazepine risolve i casi di agitazione psicomotoria di lieve/media gravità e nella maggior parte dei casi è sufficiente diazepam (da 5 a 20 mg), oppure lorazepam (da 1 a 4 mg); se possibile, è consigliato evitare i neurolettici perché potrebbero favorire la comparsa di convulsioni. I casi più compromessi richiedono un trattamento rianimatorio.

Amfetamine

Le amfetamine e derivati sono stimolanti del SNC, cardiovascolare e anoressizzanti simili alla cocaina ma con un effetto più prolungato nel tempo; sono contenute in alcuni composti farmaceutici per la cura della narcolessia, disturbi dell’attenzione e  nei farmaci per l’obesità. Le sostanze amfetaminosimili allucinogene (Ecstasy, LSD), saranno trattate in seguito. Le amfetamine, a scopo d’abuso, sono assunte prevalentemente per via orale, l’assorbimento è molto rapido, si distribuisce in tutti i tessuti con picco plasmatico entro 2-3 ore dall’ingestione; la durata dell’effetto va da 7 a 34 ore, il tempo maggiore è dovuto alle urine alcaline (ph >6) con cui vengono escrete: la forma libera passa direttamente nelle urine acide, mentre i metaboliti passano con un ph urinario alcalino.  La metabolizzazione avviene a livello epatico.

Meccanismo d’azione

Le amfetamine sono sostanze simpaticomimetiche, molto più attive delle classiche catecolamine; aumentano la stimolazione dei recettori di dopamina, serotonina (5-idrossi-triptamina, 5-HT) e di nor-adrenalina, mediante il blocco del re-uptake presinaptico e, a dosi maggiori, aumentano anche il rilascio di noradrenalina dai depositi nei terminali dei nervi adrenergici. La serotonina e l’azione beta-agonista sono state correlate all’effetto anoressizzante; la  dopamina all’effetto psicostimolante.

Sintomi

L’effetto clinico determinato dal consumo di queste sostanze è caratterizzato dall’aumento delle prestazioni psico-fisiche, maggior resistenza alla fatica e al sonno, riduzione dell’appetito e conseguente dimagrimento. In caso di overdose compaiono: sudorazione, irrequietezza, tremori, fascicolazioni muscolari, tachicardia, ipertensione arteriosa, insonnia, delirio, allucinazioni, coma e convulsioni; a causa dell’ipertensione può verificarsi sia emorragia cerebrale, sia infarto miocardico. L’abuso cronico di amfetamine può causare cardiomiopatia, insufficienza cardiaca, malnutrizione con perdita di peso, malattie psichiatriche come depressione e psicosi paranoiche.  Esiste anche per le amfetamine la crisi d’astinenza, infatti, dopo sospensione possono comparire gastroenteriti, letargia e grave depressione; è stata segnalata crisi d’astinenza in neonato da madre dipendente.

Terapia

Anche per le amfetamine, in caso di overdose, è necessario il supporto delle funzioni vitali, monitorando cuore, circolo e coscienza e somministrando, in caso di elevata agitazione psicomotoria, dei sedativi benzodiazepinici. In caso di ingestione, si può somministrare carbone vegetale in polvere, fermo restando la validità del riflesso del vomito per evitare pericolose ab ingestis.

In situazioni gravi è necessario monitorare gli elettroliti, le CPK (per rabdomiolisi), le troponine e la funzionalità renale. Gli esami strumentali come la radiografia del torace e tac cerebrale sono necessari per escludere pneumotorace e lesioni cerebro vascolari. La ricerca dei metaboliti urinari di solito è utile per una diagnosi differenziale con l’intossicazione da cocaina.

ALLUCINOGENI

Gli allucinogeni naturali sono rappresentati dalla mescalina contenuta in un cactus (Lophophora williamsii), dalla psilocybina contenuta nei funghi del Genere Psilocybe e Panaeolus e dall’acido ibotenico contenuto nei funghi del genere Amanita phanterina e muscaria. Allucinogeni di sitesi sono soprattutto rappresentati dalla dietilammide dell’acido lisergico, LSD. Queste sostanze provocano un’esperienza psichica ed emozionale particolarmente intense, ma una scarsa sintomatologia fisica; causano uno stato di percezione alterata e la perdita temporanea del senso della realtà; la pericolosità per i consumatori e per la collettività consiste soprattutto nella alterata percezione del pericolo e conseguente esposizione a situazioni di rischio.

La psilocybina, l’LSD (prodotto sintetico) e la mescalina sono definiti allucinogeni (dal latino “alucinatio”= discorso privo di senso) e provocano “viagg”i (trip) psichedelici in cui la percezione di sé e dell’ambiente circostante è alterata, amplificando le capacità sensoriali e modificando lo stato normale di coscienza. I “viaggi” possono essere piacevoli, con forti sensazioni di benessere, oppure “bad trip”, con sensazioni molto negative.
L’effetto psichedelico, quindi, include disturbi della percezione spazio-tempo, distorsione della percezione dei colori e delle forme accompagnati da disorientamento, agitazione ed aggressività; possono essere presenti anche vertigine, atassia e parestesie.

Un uso dalle origini antiche ancora oggi non trascurabile

La pratica arcaica di cercare l’alterazione della coscienza con l’uso di funghi e piante psicoattive è stata praticata da varie popolazioni dei cinque continenti e continua a riproporsi in ambiti culturali di più recente formazione, dimostrando una stupefacente continuità nel tempo. 
L’uso di allucinogeni si è diffuso negli anni ’60-70 all’interno dei movimenti giovanili collegati alla cultura psichedelica.
La scoperta dei funghi enteogeni (rivelatori del “Dio che è in te”), oltre a espressioni artistiche, letterarie e l’uso di allucinogeni, spesso, si associava alla ricerca di “esperienze” e di rapporti interpersonali più consapevoli e autentici. 
Negli anni ’90 queste sostanze sono ritornate in forma massiccia sul mercato, per un uso più consumistico (in combinazione con ecstasy e amfetamine) e, in contesti più ristretti, come ricerca più consapevole di esperienze percettive e nuovi stati di coscienza.  
Fino al 2008 si è assistito a un aumento delle percentuali di utilizzatori di consumatori di allucinogeni, come LSD  (i cosiddetti “acidi”) e funghi allucinogeni. Negli anni successivi sia la percentuale di utilizzatori nella vita, sia i consumatori di più breve periodo (nell’ultimo anno) hanno subìto un lieve ma costante decremento, attestandosi ai giorni nostri rispettivamente intorno al 3% e al 2% della popolazione giovanile.

Mescalina

La mescalina (3,4,5 trimetossifeniletilamina) è un alcaloide estratto da un cactus carnoso, senza spine (lophophora williamsii) che cresce nel nord del Messico e nel sud-ovest degli Stati Uniti (fig. 6).  Comunemente noto come peyote (cibo degli dei) è stato usato nelle tradizioni magico-religiose degli Zapotechi e dei Mazatechi, nel Messico meridionale, come documentato dai conquistatori spagnoli, che ne hanno proibito l’uso. Questi popoli utilizzavano una triade di vegetali considerati sacri: il fungo teonanacatl (psilocybe messicana), il cactus peyotl (mescal) e i semi vegetali ololiuhqui (il fiore della vergine o rivea coryrnbosa).  Oggi la mescalina è usata legalmente solo dagli sciamani dei nativi americani per le cerimonie e, sempre da loro, come curativo per diversi disturbi fisici e psicologici. E’ utilizzato a scopo voluttuario per le sue proprietà allucinogene.

Figura 6. Lphophora williamsii

Meccanismo d’azione

La mescalina è un alcaloide psichedelico appartenente alla classe delle fenitilamine esogene, che sono metaboliti naturali dell’amminoacido essenziale fenilalanina, presente anche nel cioccolato e nei formaggi fermentati. La mescalina è strutturalmente simile alle feniletilamine endogene come la dopamina, la noradrenalina e la tirosina e, come queste molecole, agisce sul SNC con effetti eccitatori e simpaticomimetici, oltre che allucinatori. Il meccanismo d’azione della mescalina non è perfettamente noto, gli effetti allucinogeni e comportamentali, determinati dal suo consumo, suggeriscono la stimolazione dei recettori della serotonina (5-idrossitriptamina) e della dopamina nel SNC. 

E’ assunta per via orale sia ingerendo cactus secchi, sia in infusione; è rapidamente assorbita e raggiunge il picco ematico entro circa 2 ore dall’ingestione.  Ha un grande volume di distribuzione e viene eliminata con le urine, per il 60% immodificata, il resto è metabolizzato dal fegato ed eliminato con le feci.

Sintomi

L’insorgenza dei sintomi è di solito da 30 minuti a 2 ore dopo l’ingestione e sono: vomito, tachicardia, midriasi, ipertermia, tachipnea, agitazione, allucinazioni visive, uditive e percezioni sensoriali alterate; le allucinazioni possono essere aggravate da comportamenti aggressivi, psicotici, paura, ansia, paranoia, flashback e intenti autolesionistici. Il vomito di solito precede le allucinazioni e si estingue entro un paio d’ore, invece gli effetti neurologici possono durare dalle 6 alle 12 ore.

E’ stata stimata la quantità di 3.75 mg/kg per produrre un’intossicazione da moderata a grave. Non sono stati segnalati decessi dovuti agli effetti della mescalina, rischio quod vitam è dato dai traumatismi determinati dalle allucinazioni.

Terapia

L’intossicazione da mescalina non è, generalmente pericolosa perché sia il sapore amaro, sia la presenza di vomito, riducono le quantità assorbite; se l’ingestione è recente, in assenza di vomito, può essere utile la somministrazione di carbone in polvere.

Pazienti con sintomi lievi possono essere gestiti dal curante a domicilio, invece la presenza di allucinazioni richiede un’osservazione in ambiente ospedaliero, per la somministrazione di benzodiazepine, per controllare le stesse e gli stati di psicosi; sono, invece controindicate le fenotiazine negli episodi di flashbacks, in quanto li possono aggravare.

Nei casi complessi è necessario monitorare ECG, pressione e frequenza cardiaca; di solito, controllata l’ansia e l’agitazione, anche la pressione e la frequenza si risolvono e non richiedono trattamento specifico.La presenza di psicosi e di intenti suicidari richiede un’osservazione in ambiente psichiatrico per almeno 24 ore.

Psilocybina

L’azione allucinogena di alcuni funghi era nota fin dai tempi degli Aztechi, che li utilizzavano, durante le cerimonie religiose, per preparare le vittime sacrificali; ancora oggi sono utilizzati nel America meridionale ed in alcune zone dell’Africa e dell’Asia.  In Europa l’uso di funghi allucinogeni a scopo voluttuario è meno frequente, anche se negli ultimi anni sono state segnalate delle intossicazioni in giovani inglesi; anche in Italia ci sono stati casi di intossicazione ad imitazione dei coetanei britannici.

I funghi responsabili appartengono ai generi PsilocybePanaeolus, Stropharia, i principi attivi sono la psilocyna e la psilocybina che hanno proprietà simili al LSD.

E’ sufficiente una quantità di 10-30 gr di fungo fresco, pari a 5-15mg di principio attivo, a determinare allucinazioni; le tossine sono sostanze termostabili perciò l’azione psicotropa è mantenuta anche dopo cottura.

Altri funghi hanno un’azione tossica sul SNC e sono l’Amanita pantherina e l’Amuscaria, contengono, in concentrazioni diverse, l’acido ibotenico, muscimolo (simili a LSD) e muscazone, meno attivo. Queste tossine sono dei derivati isoxazolici che agiscono sui recettori del SNC stimolando i recettori dell’acido glutammico, dell’acido g-aminobutirrico (GABA) e interagiscono con altri neurotrasmettitori come la serotonina e la dopamina.

Meccanismo d’azione

La psilocybina e la psilocyna hanno un meccanismo d’azione non del tutto noto, ma sono molecole strutturalmente simili alla dopamina e alla serotonina, di cui mimano l’azione.

Recenti studi, dimostrano che queste tossine interagiscono nel cervello con i recettori della serotonina (5 idrossitriptamina; 5-HT), infatti, per la loro struttura chimica, sono strettamente affini a dei derivati naturali dell’idrossitriptamina, della bufotenina (idrossi-5-dimetriltriptamina) e per questo sono da considerare potenti stimolatori del sistema serotoninergico, in quanto agoniste attive dei recettori 5-HT.

La psilocybina e la psilocyna sono molto simili a LSD (dietilamide dell’acido lisergico), tutte e 3 queste molecole hanno in comune un anello indolico con la serotonina, questo spiegherebbe l’azione serotoninergica di questi allucinogeni.  L’LSD, come allucinogeno, è 100 volte più potente della psilocybina, ma gli effetti psicoattivi sono molto simili: è sufficiente una quantità di 4 – 8 milligrammi di psilocybina, presente in 20 gr di funghi freschi o in 2 g di esemplari secchi, per produrre allucinazioni. Le vie di somministrazione a scopo voluttuario sono diverse: dall’ingestione, al fumo, fino alla inoculazione in vena.

Sintomi

Questi principi attivi determinano sintomi che insorgono entro 1 ora dall’ingestione e sono caratterizzati da disturbi della visione, distorsione della percezione dei colori e delle forme; possono essere presenti eccitazione, disorientamento, agitazione, aggressività, tachicardia, dilatazione della pupilla, aumento della temperatura corporea, determinata dall’iperattività. Nei bambini sono possibili complicazioni come il coma e le convulsioni, negli adulti l’evoluzione del quadro clinico neurologico verso le convulsioni vere e proprie è, di solito, dose dipendente; è da sottolineare che può esistere una progressiva tolleranza, o data dall’uso continuato, oppure che la necessità di aumentare la dose sia legata alla diversa concentrazione delle sostanze allucinogene, secondo la raccolta.

La durata delle manifestazioni cliniche è di circa 6 ore durante le quali può essere necessario l’intervento di tipo rianimatorio, con farmaci sintomatici, soprattutto in caso di convulsioni o di compromissioni cardiovascolari.

Terapia

E’ utile la decontaminazione con carbone vegetale, quando i funghi sono stati ingeriti; se invece sono stati fumati o iniettati in vena il trattamento è solo sintomatico e di supporto delle funzioni vitali, mantenendo il paziente in ambiente silenzioso e poco luminoso fino alla scomparsa dei sintomi.

LSD (dietilamide dell’acido lisergico)

La dietilamide di acido lisergico (LSD) è una polvere cristallina bianca con effetti allucinogeni, sintetizzata per la prima volta nel 1938 e usata come farmaco psichiatrico.  L’isomero destrogiro dell’acido lisergico ha un’azione allucinogena tra le più intense, infatti sono sufficienti 0,5-2 mcg/kg per provocare sintomi dopo pochi minuti ed è utilizzato a scopo ricreazionale.

Questa sostanza è presente anche nei semi dell‘Ipomea violacea (Morning glory) (fig. 7), con fiori campanulati violacei; questa pianta era già usata dagli Aztechi (tlitliltzin), come il Peyote, la Psilocybe, la Salvia divinorum, la Rivea corymbosa (ololiuhqui: il fiore della vergine) e l’Argyreia nervosa come parte essenziale, del rituale sciamanico che consentiva il contatto diretto con il soprannaturale e gli dei.

Figura 7. Ipomea violacea (Morning glory)

LSD è assunto a scopo voluttuario dai ragazzi, prevalentemente per via orale, sia per ingestione di compresse, oppure tramite la mucosa linguale, nella forma commercializzata in francobolli; è venduto anche in micro-punture e sotto forma di polvere da sniffare (fi. 8).

Figura 8. I francobolli di LSD

Meccanismo d’azione

Anche per LSD, come per il peyote, non è chiaro come agisca, ma dalle manifestazioni cliniche, si presume che interferisca, potenziandolo, con il sistema serotoninergico e dopaminergico nel SNC. Ha un’emivita di 3-4 ore, è metabolizzato prevalentemente nel fegato per idrossilazione e demetilazione; solo una piccola parte è eliminata, immodificata, per via urinaria. 

Sintomi

La tipica sequenza sintomatologica prevede la comparsa di alterazioni somatiche già dopo pochi minuti dall’ingestione (30-60), con sensazione di testa vuota, midriasi, spasmi nervosi, flushing, tachicardia, ipertensione, tachicardia, ipereflessia, paranoia e reazioni psicotiche acute. Inoltre, compaiono disturbi percettivi di tipo visivo, con distorsione dei colori, delle immagini, delle distanze ed uditivo (vedere i suoni e sentire i colori). Nelle 2-12 ore successive si manifestano euforia, umore instabile, depressione sensazione di depersonalizzazione, derealizzazione, perdita dell’immagine del proprio corpo. Questi sintomi si risolvono abbastanza rapidamente, con recupero completo nelle successive 12 ore, di rado le allucinazioni possono durare per 48 ore e lo stato psicotico per 3-4 giorni.

Con LSD, il problema più preoccupante riguarda l’insorgenza della psicosi cronica, oltre all’evenienza del “ bad trip”, che a volte si identifica con un attacco di panico o, più spesso con un episodio psicotico transitorio e dei flashbacks tardivi.

Questi ultimi sono definiti tardivi perché persistono per mesi dopo l’interruzione dell’abuso di LSD e possono essere scatenati dall’assunzione di una sostanza o un farmaco che procurano alterazioni della coscienza.  Per quanto riguarda la dose anche 25 microgrammi, la dose contenuta in un francobollo, possono causare modificazioni delle percezioni spazio-temporali, euforia ed alcuni effetti stimolanti, mentre la dose psichedelica e’ intorno ai 150-300 microgrammi; si sviluppa abbastanza rapidamente tolleranza.

Terapia

Il trattamento è di supporto delle funzioni vitali, monitorizzazione ECG, controllo degli elettroliti, della funzione epatica, renale, CPK e controllo della coagulazione.

Il trattamento delle allucinazioni e dell’eccitazione psicomotoria prevede l’uso di diazepam, così come per le convulsioni, monitorizzando l’ipotensione e la depressione respiratoria, con eventuale intubazione endotracheale.  Se il quadro clinico lo permette e se l’ingestione è recente si può somministrare carbone vegetale.

Gli allucinogeni non determinano uno stato di dipendenza fisica e l’intossicazione acuta è un dato statisticamente irrilevante, sebbene tali sostanze possano determinare la manifestazione di disturbi psichici preesistenti (psicosi, schizofrenia), eventualmente latenti e non conosciuti dal soggetto stesso fino all’esperienza della droga.

Molti degli effetti collaterali sgradevoli dell’assunzione di allucinogeni (‘bad trip’: visioni paurose, reazioni d’ansia) possono essere contrastate con l’uso di benzodiazepine per via orale.  La possibilità di incorrere in un “brutto viaggio” ha determinato la consuetudine, di avere almeno una persona, nel gruppo, che non assumesse alcuna sostanza, in modo da poter soccorrere i compagni in caso di necessità, con tecniche di rassicurazione o farmacologiche.

STIMOLANTI E ALLUCINOGENI (Metamfetamine, Fenciclidina (PCP) e Ketamina)

Le sostanze di sintesi amfetaminosimili, si discostano dall’amfetamina per le caratteristiche psicoattive, oltre per il rischio di insorgenza di neurotossicità. 

La 3,4-metilenediossimetanfetamina, più comunemente nota come MDMA (polvere) o Ecstasy (cristalli), insieme ai prodotti metossilati hanno la stessa tossicità delle amfetamine e della mescalina. Le molecole più conosciute oltre all’ecstasy (MDMA 3,4 methylenedioxy-methamphetamine), sono l’Eve (MDEA 3,4 methylenedioxy-ethamphetamine) azione entactogena (generatrice di contatto interiore); la Love drug (MDA 3, methylenedioxy-amphetamine) che rappresenta il composto di passaggio fra le amfetamine allucinogene e quelle entactogene; le amine secondarie DOM (2,5-dimetossi-4-metilamfetamina) ad azione allucinogena; il Crank (metamfetamina solfato), il Crystal e l’Ice o Shaboo (metamfetamina cloridrato).

Le amfetamine tradizionalmente reperibili sul mercato sono costituite dalla combinazione di diverse amfetamine e/o metamfetamine avvolte in gelatina, a causa del cattivo sapore; sono caustiche se utilizzate per via inalatoria o endovenosa; tuttavia, l’Ice viene solitamente fumato attraverso pipe particolari (fig. 9)

La maggior parte dei consumatori è rappresentata da sperimentatori, nel senso che assumono non più di tre compresse da 50 mg, la dose allucinogena è tra 50 e 150 mg di MDMA. Sono state riportate intossicazioni severe anche con una singola capsula di ecstasy e si sono registrati decessi di ragazzi giovani che avevano consumato 150 mg di ecstasy associata ad alcool.  Sono in commercio dei cocktail di caffeina, efedrina e acido benzoico, usati come alternativa “salutista” all’MDMA e noti come Herbal Extasy.

Figura 9. Esempio di “pasticche”

Meccanismo d’azione

Anche per le metamfetamine non è perfettamente conosciuto il meccanismo con cui producono gli effetti psicostimolanti.

L’assorbimento è rapido, entro 20- 60 minuti dall’ingestione, il picco plasmatico è raggiunto entro 1- 5 ore; la durata dell’effetto allucinogeno è dose dipendente, infatti per dosi di 75, 150 mg la durata è di circa 6 ore; può arrivare a 48 per dosi maggiori. L’eliminazione urinaria avviene in 24 ore, ma la positività urinaria dura circa 48 ore.

Le metamfetamine sono in grado di stimolare (stimolazione diretta) sia il SNC, sia quello periferico per la somiglianza strutturale con le catecolamine endogene come epinefrina, noradrenalina e dopamina: verrebbero quindi scambiati per quelli fisiologici (falso neurotrasmettitore). E’ ipotizzata un’inibizione sia della monoaminossidasi che degrada le catecollamine, sia  del reuptake delle stesse da parte dei neuroni presinaptici, con liberazione dei neurotrasmetitori endogeni (stimolazione indiretta); inoltre la sostituzione sull’anello aromatico sposta l’azione farmacologica dal sistema dopaminergico a quello serotoninergico, quindi spostano l’attività psicostimolante dell’amfetamina verso l’attività allucinogena ed entactogena.L’MDMA si può definire come l’amfetamina dei neuroni serotoninergici poiché provoca in questi neuroni ciò che l’amfetamina provoca nei neuroni dopaminergici.

Sintomi

Generalmente l’effetto tossico si evidenzia con un quadro clinico di agitazione, allucinazione, ipertensione, tachicardia, midriasi, trisma e nei casi severi ci può essere ipertermia, coagulazione intravasale disseminata (DIC), rabdomiolisi, aritmia, convulsione, coma, edema cerebrale ed insufficienza renale. Può comparire danno epatico con necrosi, anche massiva, dopo l’ingestione di una pastiglia da 50 mg; la causa scatenante potrebbe essere multifattoriale. L’elemento più preoccupante è la neurotossicità: l’ecstasy induce una deplezione, reversibile e dose dipendente della serotonina. E’ stata dimostrata, in pazienti che avevano consumato MDMA fino a 12 mesi prima, una diminuzione statisticamente significativa dei valori liquorali di un metabolita della 5-HT, neuromediatore molto importante soprattutto per la regolazione del tono dell’umore e del comportamento alimentare. L’azione allucinatoria delle amfetamine e dei suoi derivati è dovuta alla struttura simile alle catecolamine endogene come l’epinefrina, norepinefrina, e dopamina; l’ecstasy stimola i centri corticali inclusa la corteccia cerebrale, attiva il sistema reticolare ed il centro del respiro. La comparsa dell’ipertermia, fino a 43°C, può essere accentuata dalla danza e dalla temperatura del locale, che aumentano ulteriormente la disidratazione con iperkaliemia, iponatriemia e rabdomiolisi, concausa dell’insufficienza renale.

La caratteristica della molecola è che può causare, soprattutto nel cronico, psicosi paranoide, depressione, attacchi di panico, modificazioni del comportamento alimentare e deficit cognitivi.

Nella tabella 3 sono riassunti gli effetti caratteristici della sindrome da MDMA

Tabella 3. Effetti tossici della MDMA

A differenza dell’Ecstasy, gli altri derivati sintetici delle amfetamine, come il Crank, non utilizzano le vie di trasmissione serotoninergica (almeno in maniera predominante) ma esprimono il loro effetto attraverso l’eccitazione delle vie dopaminergica e adrenergica. 

Gli effetti determinati da tali sostanze, anche a piccole dosi, sono sovrapponibili all’Ecstasy, gli effetti psicoattivi sono caratterizzati da iniziale modesta euforia e sensazione di benessere simili a quelli prodotti dalla cocaina e durano alcune ore. Durante l’effetto delle metamfetamine, le cellule cerebrali producono metaboliti in grado di creare energia con effetti psicoattivi di lunga durata.

L’uso di Crank, Crystal ed Ice fumati attraverso l’uso di pipe è particolarmente in voga tra gli adolescenti, probabilmente per l’effetto “socializzante” con miglioramento della comunicazione, per l’eccitazione,  per l’aumento dell’attenzione e per la maggiore resistenza fisica.Questi effetti, quando scompaiono lasciano il posto alla depressione, alla paranoia ed un comportamento antisociale. 

Terapia

I pazienti con gravi sintomi neurologici come allucinazioni, delirio, coma e convulsioni, o cardiologici come tachicardia e l’aritmia, necessitano di cure intensive e monitorizzazione dei parametri vitali.

 – Oltre al supporto delle funzioni vitali, gli effetti simpaticomimetici e allucinogeni possono essere controllati con l’uso di benzodiazepine o barbiturici.

 – Le manifestazioni cardiache lievi si estinguono al cessare dell’ipereccitazione; nell’ipertensione grave può essere d’aiuto il nitro prussiato di sodio perché ha una rapida efficacia e altrettanto rapida metabolizzazione.

 – Non esistono antidoti e non sono utili le tecniche di depurazione.

 – La decontaminazione con lavanda gastrica e carbone non è quasi mai applicabile perché, di solito, i pazienti si presentano in pronto soccorso con sintomi già presenti e quindi, con assorbimento già avvenuto. 

 – Il carbone in polvere può essere somministrato per ingestioni recenti o accidentale da parte dei bambini, ma può essere pericolosa in caso di convulsioni per il pericolo di inalazione. 

 – In caso di ipertermia è opportuno attuare tecniche di raffreddamento rapido per evitare esito infausto o danni cerebrali, occorre ridurre al minimo l’eccitazione del paziente, effettuare spugnature con acqua tiepida per raffreddare il corpo e, per aumentare la dispersione del calore per evaporazione, è utile ventilare l’ambiente.

Inoltre può essere necessario, oltre alla protezione delle vie aeree con ventilazione di aria fresca, una gastrolusi con acqua fredda oppure l’immersione in vasca con acqua e ghiaccio, quest’ultima però ostacola il monitoraggio del paziente

 – Se l’ipertermia persiste è utile somministrare dantrolene e.v. (1-10 mg/kg).

 – Altro evento con possibili risvolti drammatici è la rabdomiolisi con conseguente acidosi metabolica, insufficienza renale per deposito dei prodotti di degradazione della mioglobina nei tubuli renali e successiva epatonecrosi. L’infusione di liquidi (1l/10kg nelle 24 ore) è fondamentale per prevenire il danno renale, controllando la quantità di urina (3-6 ml/kg/ora) per evitare una sindrome compartimentale.

Fenciclidina (PCP) e Ketamina

La fenciclidina e la Ketamina sono farmaci anestetici, strutturalmente simili, ma la  ketamina ha un’azione farmacologica inferiore alla fenciclidina; entrambe hanno azione analgesica, allucinogena,  provocano effetti dissociativi e simpaticomimetici. 

La fenciclidina, nota come “polvere d’angelo”, è una sostanza di sintesi a base di piperidina, precursore di alcune droghe con azione simil-oppiode; è stata abbandonata, come anestetico, nel 1978 per i gravi effetti collaterali (neurologici e allucinogeni) che si verificavano nel postoperatorio e che duravano anche più di 12 ore. E’ facile acquistarla nei mercati illegali in quanto poco costosa; è venduta in forma liquida in cui viene bagnata una sigaretta per poi fumarla, oppure è in polvere e il consumo avviene per ingestione o per inalazione, di solito tramite una cannuccia.

Anche la Ketamina è un farmaco ed è disponibile sia in forma liquida, sia in polvere, è usato per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia, ma anche come sedativo, analgesico e per il trattamento del broncospasmo.  È stata anche usata per il trattamento di alcune patologie come l’emicrania, la depressione, il dolore cronico e la tossicodipendenza. Attualmente è ampiamente utilizzata dai veterinari per sue caratteristiche farmacologiche, per gli  animali di piccola e grossa taglia; è somministrata per via intramuscolare o endovenosa; invece l’utilizzo a scopo ricreativo prevede lo sniffing, la via orale e, raramente, la via endovenosa.

Meccanismo d’azione

La Fenciclidina e la Ketamina sono anestetici dissociativi che producono una perdita generalizza della percezione dolorosa, senza depressione respiratoria; stimolano il SNC con azione anticolinergica, dopaminergica, α-adrenergica  e oppiacea. La dissociazione sarebbe determinata dall’azione sulla corteccia cerebrale e sul sistema limbico; inoltre la Ketamina interagisce con i recettori colinergici muscarinici nel SNC, il che potrebbe spiegare il suo potenziamento del blocco neuromuscolare e i suoi effetti centrali.

L’assorbimento di entrambi i farmaci è rapido sia per ingestione, sia per inalazione e, ovviamente per endovena; la metabolizzazione è prevalentemente epatica e l’eliminazione avviene con le urine. L’emivita della PCP è di circa un’ora dopo piccole dosi, ma può essere molto prolungata dopo dosi elevate (da 7 ore a più di 50 ore); invece la ketamina ha un’emivita da 2 a 4 ore e la durata dell’anestesia è di circa 1 ora.

Sintomi

L’intossicazione da Fenciclidina e da Ketamina non è molto comune, è dose dipendente e, raramente, è tale da determinare seri rischi per la vita, il consumo di modeste quantità di PCP (da 1 a 5 mg) provoca normalmente euforia e intorpidimento, simili a intossicazione da etanolo.  Dosi da 5 a 10 mg possono provocare eccitazione, confusione, atassia, disartria, tachicardia, ipertensione, allucinazioni, euforia, nistagmo, disinibizione, lieve agitazione e cambiamenti acuti dell’umore che, di solito, scompaiono in breve tempo.

Nell’intossicazione grave, la PCP (da 20 mg o più) può causare convulsioni, ipotensione, psicosi, grave agitazione psicomotoria e ipertermia, questi ultimi responsabili di rabdomiolisi e acidosi metabolica.

La Ketamina a dosi terapeutiche ha come effetti collaterali ipertensione, tachicardia, rigidità muscolare, reazioni psicomotorie, psicomimetiche e acute distoniche; nel 12% dei pazienti (soprattutto giovani adulti) si possono avere confusione, delirio e allucinazioni. Nel sovradosaggio, gli effetti più comuni sono sedazione, vertigini, tachicardia, ansia, palpitazioni, linguaggio confuso, allucinazioni, nistagmo, midriasi, ipertono muscolare fino al trisma, reazioni psicomotorie e psicomimetiche, delirio, ipertensione, dolore toracico e, raramente, convulsioni. 

Terapia

I sintomi da lievi a moderati richiedono solo un’osservazione del paziente in ambiente tranquillo, in penombra, con riduzione di ogni stimolo esterno con uso di benzodiazepine per controllare l’agitazione e l’eventuale convulsione.  I pazienti con sintomi gravi devono essere monitorati: ECG, elettroliti, funzionalità epato-renale e CPK per valutare l’eventuale rabdomiolisi, secondaria all’agitazione. In caso di ingestione la decontaminazione con lavanda gastrica e carbone non è indicata per il rischio di inalazione

PSICHEDELICI (Cannabinoidi)

La Cannabis sativa (fig.11) è una pianta originaria dell’Asia e dell’America centrale, ha steli fibrosi, foglie lanceolate con margini seghettati e piccoli fiori verdi; può raggiungere un’altezza di circa 4 metri. Lo stelo fibroso della pianta maschio viene impiegato nell’industria tessile e nella produzione di cordame.

Figura 11. Cannabis sativa

La marijuana si riferisce ai materiali essiccati della pianta femmina di Cannabis sativa e contiene più di 60 sostanze chimiche chiamati cannabinoidi, tra cui il cannabinolo (CBN), il cannabidiolo (CBD) e vari tipi di tetraidrocannabinolo (THC); il THC con effetto psicoattivo più importante è il delta-9-tetraidrocannabinolo.

Altra preparazione a base di cannabis è l’hashish che è una resina essiccata e compressa in pani di colore bruno (il cosiddetto “fumo” in slang), ricavata dalle infiorescenze della pianta e l’olio di hashish ottenuto per estrazione dalla resina con solventi organici.

Questi due composti sono forme che contengono alcaloidi attivi concentrati della cannabis: l’hashish contiene 5-10% di THC e l’olio, una quantità maggiore del 30%.

La marijuana è usata soprattutto per gli effetti euforizzanti, ma anche in medicina per alcune patologie che includono il dolore cronico, in chemioterapia per il controllo di nausea e vomito e nella sclerosi multipla per il controllo degli spasmi muscolari.

Derivati sintetici del delta-9-THC sono dronabinol e nabilone (attualmente non disponibili in Italia) sono utilizzabili come antiemetici in corso di chemioterapia.

Le infiorescenze di cannabis sono tabellate come stupefacenti ed il loro utilizzo in campo farmaceutico è soggetto ad autorizzazione preventiva; la normativa vigente prevede che la vendita possa essere fatta solo ad officine farmaceutiche autorizzate alla trasformazione in medicinali e sostanze attive (D.M. 9 novembre 2015).

Meccanismo d’azione

Nel nostro organismo, da pochi milioni di anni, esiste un sistema endogeno con recettori per i cannabinoidi (CB1 e CB2), che è, probabilmente, di primaria importanza per la fisiologia umana in quanto sono necessari per modulare la memoria, il movimento, le emozioni, l’appetito e il dolore.

I cannabinoidi agiscono sui recettori endogeni CB1, localizzati nel SNC (talamo, corteccia) e CB2 prevalentemente periferici; quando i cannabinoidi esogeni si legano a CB1, inibiscono il rilascio di glutammato e di NMDA, producendo gli effetti euforizzanti, antiemetici, ipotensivi, analgesici, antinfiammatori e antispastici.  La ridotta pericolosità per la vita, in caso di abuso di cannabinoidi, è determinata dall’assenza di recettori CB1 nel midollo allungato, perciò interferiscono poco con il sistema cardiovascolare e la respirazione. La stimolazione dei recettori CB2 determina essenzialmente un’azione antiinfiammatoria e la  stimolazione del sistema immunitario, attraverso il rilascio di citochine.Il delta-9-THC di sintesi, agisce su siti dopaminergici, colinergici, noradrenergici, serotoninergici e GABAergici.

Sintomi

La marijuana viene assunta per ingestione, utilizzata per la preparazioni di biscotti e torte, oppure per inalazione, infatti sia la marijuana sia l’hashish sono fumati in forma di sigarette rollate a mano (“joint”) o in pipe speciali (“chillums”); gli effetti tossici sono simili per entrambe le vie di assunzione. Dopo circa un’ora dall’assunzione compaiono i primi sintomi, il picco è nelle 2-4 ore successive e la durata può essere anche di 24 ore; l’emivita è di 1-2 giorni per i consumatori occasionali, per gli habitué, da 3 a 10 giorni circa.  

L’assorbimento orale di THC è molto alto (95%), è metabolizzato nel fegato ed eliminato con le feci (55%) e le urine, su queste ultime è possibile quantificare l’entità dell’assunzione.Gli effetti clinici, dose e individui dipendenti, hanno un’ampia gamma di variabilità e vanno dall’euforia, sonnolenza, alterazioni senso temporali, disinibizione, alterazioni dell’umore, a psicosi paranoica acuta, incoordinazione motoria, atassia, ipotonia e coma (soprattutto nei bambini).

Terapia

La maggior parte dei disturbi dovuti al consumo ricreativo, non necessita di terapia in ambiente protetto; la comparsa di agitazione, tachicardia, psicosi possono essere gestite con la somministrazione di benzodiazepine. La presenza di sintomi più gravi, che mettono a rischio le funzioni vitali, sottendono la contemporanea assunzione di altre sostanze più pericolose.

L’ingestione accidentale, soprattutto nei bambini, richiede decontaminazione con solo carbone in polvere, somministrato nell’immediato dell’evento.

CONCLUSIONI

Il variegato mondo delle sostanze d’abuso ha come soggetti a rischio quelli di età adolescenziale, età in cui si sottostima il pericolo per le sostanze “legali”, facilmente reperibili, come alcool, tabacco e bevande energizzanti che contengono elevate quantità di caffeina e taurina che si comportano da eccitanti e disinibenti.

Molto precocemente, si passa al consumo di droghe sia naturali (cannabis) sia di sintesi, il tutto favorito dall’offerta notevolmente potenziata dall’acquisto sul web di ogni tipo di sostanza psicoattiva, oltre alla disponibilità, da parte dello spacciatore di fornire dosi ridotte, più accessibili economicamente, in modo da irretire i giovanissimi. 

Dalle rilevazioni delle varie autorità deputate al controllo, come i corpi dello Stato, l’Osservatorio Nazionale, i SERT, i Centri Antiveleni, è stato registrato un minore abuso di oppiacei per endovena, ma un aumento di consumo per via inalatoria, spesso in combinazione con altre sostanze come cocaina, amfetamine, ecstasy, alcool e benzodiazepine.

La presenza di assunzione di più sostanze contemporaneamente rende più difficile e indaginoso l’inquadramento clinico dell’overdose, infatti, non sempre lo screening tossicologico, eseguito in pronto soccorso, è in grado di leggere tutte le varie sostanze; questo richiede, da parte degli operatori, un costante aggiornamento che consenta di individuare i segni clinici necessari ad una corretta diagnosi e il successivo trattamento.

E’ inoltre indispensabile una costante collaborazione con le Istituzioni regionali e nazionali per valutare e integrare i diversi aspetti del problema droghe.

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