Pubblicato il: 27 Set 2019

Nuove linee guida ESC-EASD su diabete, pre-diabete e malattie cardiovascolari

Le nuove linee guida sulle implicazioni cardiovascolari di diabete (DM) e pre-diabete (pre-DM) sono state appena presentate a Parigi durante il congresso della European Society of Cardiology (ESC). 

Molte le novità contenute nel documento prodotto congiuntamente dagli esperti ESC insieme a quelli dell’European Association for the Study of Diabetes (EASD) in tema di prevenzione secondaria delle patologie cardiocircolatorie e di terapia in corso di dismetabolismo glucidico.

Presentiamo un sunto delle principali novità presenti nella versione 2019 delle linee guida.

I principali concetti rivisti dal documento 2019 riguardano diversi ambiti, come evidenziato nella tabella 1.

Tabella 1. Punti salienti esaminati nelle nuove linee guida ESC-EASD 2019

Diagnosi di diabete

Le linee guida ESC-EASD ricordano i parametri fondamentali da considerare per porre diagnosi di diabete mellito, riassunti in tabella 2.

Tabella 2. Valoi di laboratorio per la diagnosi di diabete

Valutazione del rischio cardiovascolare nel diabete e pre-diabete

Le nuove LG ESC-EASD 2019 sottolineano come in generale il DM conferisca un eccesso di rischio di outcome CV  (malattia coronarica, ictus ischemico e morte vascolare) di due volte più elevato, indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio. La stratificazione del rischio Cv nei pazienti diabetici riveste dunque un ruolo importante per impostare trattamenti di intensità proporzionale al rischio del paziente. I pazienti diabetici possono essere distinti in soggetti a rischio molto alto, alto o moderato (tabella 3).

Tabella 3. Classificazione dei livelli di rischio CV nei diabetici

Per l’accertamento clinico del danno cardiovascolare il nuovo documento ESC-EASD evidenzia le seguenti raccomandazioni: 

  • La valutazione di routine della microalbuminuria dovrebbe essere effettuata per identificare i pazienti a rischio di sviluppare disfunzione renale e/o malattia CV
  • L’elettrocardiogramma (ECG) a riposo è indicato nei pazienti con DM e ipertensione o nel sospetto di una malattia CV
  • Altri test come ecocardiogramma transtoracico (ETT), la determinazione del calcio nelle coronarie (CAC) e l’indice caviglia-braccio (ABI) possono essere considerati per la valutazione di una cardiopatia strutturale o come modificatori di rischio nei pazienti a rischio moderato-alto
  • La valutazione routinaria di nuovi biomarker di rischio (come troponina ad alta sensibilità e peptide natriuretico atriale NT-proBNP) non è raccomandata per la stratificazione del rischio CV.

Prevenzione delle malattie cardiovascolari nel diabete e pre-diabete

Le raccomandazioni principali delle linee guida in tema di prevenzione riguardano primariamente  la modifica dello stile di vita. In particolare, i messaggi chiave degli esperti sono:

  • La riduzione dell’introito calorico è raccomandata per diminuire l’eccesso di peso corporeo nei pazienti con DM
  • La dieta mediterranea ricca di olio di oliva e/o noci riduce l’incidenza di eventi CV maggiori
  • Un’attività fisica moderata-intensa per ≥ 150 min/settimana è raccomandata per la prevenzione e il controllo del DM

Controllo glicemico

I messaggi chiave delle nuove linee guida ESC-EASD sul controllo dei valori di glucosio nel sangue sono i seguenti:

  • Il controllo della concentrazione ematica di glucosio per raggiungere un valore target di HbA1c quasi normale (<7,0%) riduce nei pazienti con DM  le complicanze microangiopatiche 
  • Un controllo glicemico più stretto avviato precocemente nel corso del DM in soggetti di età più giovane determina una riduzione degli outcome CV in un arco temporale di 20 anni
  • Target glicemici meno stringenti dovrebbero essere considerati in pazienti anziani secondo un approccio personalizzato e in quelli con comorbilità gravi o con malattia CV avanzata

Controllo pressorio

In merito al controllo della pressione arteriosa gli esperti ESC-EASD sottolinenano i seguenti aspetti.

  • Il target della PAS (pressione arteriosa sistolica)  per i pazienti con DM è fissato a 130 mmHg, e può essere inferiore a questa lettura se il livello pressorio è tollerato, ma non deve scendere al di sotto di 120 mmHg. 
  • Nei pazienti anziani (età > 65 anni)  è raccomandato un valore di PAS compreso tra 130 e 139 mmHg.
  • Il target della PAD (pressione arteriosa diastolica) deve essere < 80 mmHg ma non deve scendere al di sotto di 70 mmHg
  • Il controllo ottimale dei valori pressori riduce le complicanze macro- e microangiopatiche
  • Le evidenze supportano fortemente la terapia con ACE-inibitori o sartani (ARB) nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori
  • Il controllo pressorio richiede spesso una terapia farmacologica di associazione tra un bloccante del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), un calcio-antagonista o un diuretico. La duplice terapia è indicata come trattamento di prima linea 
  • Non è raccomandata l’associazione tra ACE-inibitori e ARB.
  • Nel pre-diabete il rischio di DM di nuova insorgenza è inferiore con RAAS inibitori che non con beta-bloccanti o diuretici
  • I pazienti con DM in terapia di associazione dovrebbero essere incoraggiati all’automisurazione della PA

Controllo dei lipidi plasmatici

Le raccomandazioni ESC-EASD sul controllo del profilo lipidico plasmatico nei pazienti con DM sono riassunte nei seguenti messaggi chiave.

  • Le statine riducono efficacemente gli eventi e la mortalità CV, con un limitato numero di effetti avversi. Dato l’elevato rischio CV dei pazienti con DM, un trattamento intensivo con una statina dovrebbe essere prescritto su base individualizzata
  • Al momento le statine rappresentano lo stato dell’arte della terapia ipolipemizante nei pazienti con DM
  • Ezetimibe o un inibitore della pro-proteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), in aggiunta a una statina o da soli in caso di documentata intolleranza alle statine, contribuiscono a una ulteriore riduzione del colesterolo LDL, migliorando così gli outcome CV e riducendo la mortalità CV nei soggetti con DM
  • I target di c-LDL variano in funzione del rischio CV dei pazienti con DM:
    • Rischio CV molto alto: target c-LDL< 55 mg/dl (1,4 mmol/l)
    • Rischio CV alto: target c-LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)
    • Rischio CV moderato: target c-LDL  < 100 mg/dl (2,5 mmol/l)

Prevenzione primaria

Nei pazienti con DM a rischio CV moderato non è raccomandato l’acido acetilsalicilico (ASA), che invece può essere considerato nei pazienti ad alto rischio CV.

Gestione del paziente con DM e malattia coronarica (CAD)

Il DMT2 e il pre-diabete sono condizioni comuni nei pazienti con malattia coronarica (CAD) rappresentata sia sindromi coronariche acute (SCA) sia  croniche (SCC) e si associano a una prognosi peggiore; per questo gli esperti ESC-EASD hanno indicato le seguenti raccomandazioni.

  • La glicemia dovrebbe essere sistematicamente valutata in tutti i pazienti con CAD.
  • Un controllo glicemico stretto può avere un migliore outcome CV quando avviato precocemente nel corso del DM
  • Empagliflozin, canagliflozin e dapagliflozin  riducono gli eventi CV nei pazienti con DM e malattia CV o in quelli a rischio CV molto alto 
  • Liraglutide, semaglutide e dulaglutideriducono gli eventi CV nei pazienti con DM e malattia CV o in quelli a rischio CV molto alto
  • Interventi più intensivi di prevenzione secondaria sono indicati nei pazienti con DM e CAD
  • I farmaci antipiastrinici sono la pietra miliare della prevenzione CV secondaria
    • ASA (75-160 mg/die) è raccomandato nei pazienti con DM  in prevenzione secondaria
    • Un inibitore del recettore P2Y12 ticagrelor o prasugrel è racomandato nei pazienti con DM e SCA per 1 anno con ASA e nei soggetti sottoposti a PCI o CABG
    • L’uso concomitante di un inibitore di pompa protonica è raccomandato nei pazienti in DAPT o in monoterapia anticoagulante orale ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale
    • Clopidogrel è raccomandato come antipiastrinico alternativo in caso di intolleranza ad ASA
    • Il prolungamento della DAPT oltre 12 mesi fino a un massimo di 3 anni dovrebbe essere considerato in pazienti con DM che abbiano tollerato la DAPT senza complicanze emorragiche maggiori
  • La combinazione di ASA più ticagrelor a dose ridotta può essere considerata per un periodo ≤ 3 anni dopo IMA
  • L’aggiunta di un secondo farmaco antitrombotico oltre all’ASA per la prevenzione secondaria a lungo termine dovrebbe essere considerata nei pazienti senza alto rischio emorragico
  • Nei pazienti ad alto rischio CV la combinazione di rivaroxaban a basso dosaggio (2,5 mg BID) e ASA (100 mg OD) può essere benefica per la CAD
  • Il trattamento antitrombotico per le procedure di rivascolarizzazione non differisce in base allo status diabetico
  • Nei pazienti con DM e CAD multivasale, caratteristiche anatomiche coronariche idonee per la rivascolarizzazione e basso rischio di mortalità chirurgica, il bypass coronarico (CABG) è superiore all’angioplastica percutanea (PCI)

Terapie ipoglicemizzanti

Il documento congiunto tra la società europea cardiologica e quella diabetologica introduce significative novità in tema di trattamento del dismetabolismo glucidico, come riassunto nella tabella 4. 

Tabella 4. Terapie ipoglicemizzanti

Scompenso cardiaco e diabete

Le linee guida 2019 ESC-EASD sottolineano che i pazienti con pre-diabete e diabete mellito hanno un rischio aumentato di sviluppare SC. Gli esperti quindi hanno indicato i seguenti punti.

  • I pazienti con DM sono a maggiore rischio di SC sia a frazione di eiezione ridotta (HFrEF) sia a frazione di eiezione  conservata (HFpEF)
  • La coesistenza di DM e SC conferisce un più elevato rischio di ricovero per SC, di mortalità per tutte le cause e mortalità CV.
  • Il trattamento di prima linea del DM con SC dovrebbe includere metformina e SGLT2 inibitori; al contrario saxagliptin, pioglitazone e rosiglitazone non sono raccomandati nei pazienti con DM e SC

Per quanto riguarda il trattamento dello SC nei pazienti con DM le linee guida danno le raccomandazioni sintetizzate in tabella 5.

Tabella 5. Terapie per lo scompenso cardiaco nei pazienti con diabete mellito

Arteriopatia periferica degli arti inferiori (Lower Extremity Artery Disease, LEAD)

La LEAD è una frequente complicanza vascolare del DM: un terzo dei pazienti ricoverati per arteriopatia degli arti inferiori ha DM.

Da un punto di vista clinico, i pazienti diabetici possono avere forme atipiche di LEAD che non sodisfano i criteri classici della claudicatio intermittens.

Le linee guida ESC-EASD indicano le raccomandazioni per la diagnosi e la terapia della LEAD nel DM riassunte nelle tabelle 6 e 7.

Tabella 6. Raccomandazioni per la diagnosi di LEAD nei pazienti diabetici

Tabella 7. Raccomandazioni per il management della LEAD nei pazienti diabetici

Fonte:

Cosentino F et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) 00, 1􏰃69 doi:10.1093/eurheartj/ehz486.


Un commento "Nuove linee guida ESC-EASD su diabete, pre-diabete e malattie cardiovascolari"

  1. Avatar for Danilo gianfranco.fabiano1@gmail.com ha detto:

    grazie per l ottimo utilissimo lavoro gianfranco fabiano cardiologo internista

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