Article 6 dicembre 2021

Profilassi e terapia del tromboembolismo venoso in pazienti con neoplasia maligna: un problema spesso erroneamente sottostimato

Un webinar in live streaming su rischio, profilassi e terapia del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti adulti con neoplasia maligna, è stato organizzato lo scorso 2 dicembre da ecmclub. All’iniziativa ha aderito una faculty di primissimo ordine allo scopo di fornire alla comunità scientifica una serie di indicazioni di buona pratica clinica sulla gestione del TEV nel paziente oncologico.

La Prof.ssa Anna Falanga, Direttore del Dipartimento di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale e del Centro Emostasi e Trombosi dell'Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo, moderatrice dell’evento, nel suo intervento iniziale ha ricordato che i pazienti oncologici sono per definizione una popolazione ad alto rischio di tromboembolismo venoso, con un rischio valutato di 4-11 volte superiore rispetto ai pazienti non oncologici. 

Il tipo di cancro, la chemioterapia, la target therapy così come l’immunoterapia, la radioterapia e la chirurgia oncologica, sono tutti fattori indipendenti di TEV, a cui vanno aggiunti gli eventuali fattori specifici del singolo paziente, in relazione alle sue eventuali comorbilità.

È quindi fondamentale stratificare il rischio trombotico per non incorrere in quello emorragico; solo con la stratificazione è infatti possibile definire il rapporto rischio beneficio della terapia anticoagulante stessa. In questo sono utili le scale di valutazione del rischio, in particolare la scala Korana, espressamente dedicata ai pazienti oncologici, che prende in considerazione il tipo di tumore e la sua stadiazione, oltre a diversi parametri di laboratorio. Questo tema viene approfondito dalla Dr.ssa Adriana Visonà, Direttore UOC Angiologia Azienda ULSS 2 Marca Trevigiana. Il processo di stratificazione è fondamentale, per esempio, in caso di mieloma e in generale di tumori ematologici, dove il TEV è molto frequente, con la conseguente necessità di trattamento farmacologico profilattico. 

Bisogna anche tenere in considerazione il rischio trombotico connesso alla terapia antineoplastica e ai device utilizzati per la somministrazione delle terapie stesse; per esempio, gli inibitori della neoangiogenesi, come i TKI e gli inibitori degli immunocheckpoint, possono provocare ipertensione, emorragie, trombosi e tromboembolia, come ha dichiarato il Prof. Vincenzo Montesarchio, Direttore U.O.C. Oncologia, AORN - Ospedali dei Colli Monaldi, Napoli. 

Una percentuale di pazienti beneficia della terapia anticoagulante profilattica, soprattutto i pazienti ad alto rischio, mentre in altri pazienti la terapia anticoagulante può aumentare troppo il rischio emorragico. 

Frequentemente sono utilizzate le eparine a basso peso molecolare, anche se può esserci una predisposizione per i NAO data la minore invasività del trattamento, ha commentato il Prof. Davide Imberti, Direttore Unità Operativa Complessa di Medicina Interna, Centro Emostasi e Trombosi, Ospedale Civile, Piacenza. Dosare adeguatamente i farmaci è fondamentale. Le eparine a basso peso molecolare sono facilmente dosabili anche nei casi più complicati, anche da parte dell’oncologo che non ha il supporto di angiologi specializzati nella profilassi TEV, anche se le eparine a basso peso molecolare sono diverse e bisogna identificare in maniera corretta quale sia la migliore da utilizzare.

Da non sottovalutare il problema delle interazioni tra i farmaci somministrati, problema che rende spesso necessario il coinvolgimento di un team multidisciplinare, ha sottolineato il Dr. Roberto Pola, Responsabile UOS Medicina Interna e Patologie Tromboemboliche, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS, Roma. Occorre inoltre notare che il tema è così ostico che spesso gli stessi database sulle interazioni forniscono risultati contradditori tra loro; è il caso, per esempio, di trastuzumab emtansine e rivaroxamab: se un database dichiara che non ci sono interazioni, un altro segnala che l’associazione aumenta il rischio di sanguinamento, non possibilità di eventi anche fatali. 

Emerge quindi che gli scenari sono variegati e orientarsi nella scelta è complicato, anche perché i dati sono scarsi, con pochi studi clinici dedicati a questo tema; aggiornarsi sul tema è di conseguenza fondamentale.

Il corso FAD dell’evento in live streaming da 4,5 crediti ECM “Profilassi e terapia del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti adulti con neoplasia maligna” è disponibile sulla piattaforma ecmclub.org per garantire conoscenze e competenze che possano rivelarsi utili nella profilassi e trattamento di questa grave patologia nei pazienti oncologici. 

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