Pubblicato il: 17 Ott 2019

Sospette intossicazioni da funghi: approccio clinico

Francesca Assisi Centro Antiveleni Ospedale Niguarda Milano

Si definisce avvelenamento il danno determinato da diverse sostanze chimiche e no, con cui l’organismo vivente può venire in contatto: una sostanza diviene “veleno” solo se la via di contatto, la sua dose o concentrazione ed il tempo di esposizione determinano effetti dannosi per l’organismo. 

Per esempio l’acqua, che è un elemento naturale ed essenziale per gli organismi viventi, in gran quantità e fra ampi limiti di temperatura non è lesiva per la cute e le mucose, mentre è gravemente lesiva per esempio per l’apparato respiratorio se inalata, infatti, l’annegamento comporta asfissia, lesioni del tensioattivo alveolare e squilibri ionici da assorbimento. 

Per via digestiva l’acqua può diventare gravemente lesiva se assunta in quantità anche solo sei volte superiore al fabbisogno quotidiano, in quanto può provocare emodiluizione, squilibri ionici, edema polmonare e cerebrale.I funghi commestibili, se consumati in grandi quantità, possono diventare tossici, in quanto il nostro organismo non riesce a smaltire le sostanze contenute nei funghi, già poco digeribili.

CRITERI DI ELEVATO SOSPETTO PER INTOSSICAZIONE DA FUNGHI

  1. Consumo di funghi non controllati;
  2. Sindrome gastroenterica insorta dopo l’ingestione di funghi e non associabile ad eziologia infettiva (virale, tossica) o chirurgica;
  3. Vomito e diarrea, anche se comparsi dopo 24 ore dall’ingestione, devono far pensare all’intossicazione da funghi 

COSA FARE IN CASO DI INTOSSICAZIONE DA FUNGHI

Se il paziente riferisce disturbi dopo ingestione di funghi va esclusa la presenza di un’intolleranza alimentare o di un’alterazione dell’alimento per una sua non pefetta conservazione.

 Se l’ingestione di funghi non controllati da un micologo determina disturbi anche lievi è necessario che il paziente esegua l’accesso immediato al Pronto Soccorso ricordando alcun aspetti fondamentali:

  1. Recuperare tutti gli avanzi di funghi disponibili cotti, crudi, anche gli avanzi di pulitura sono indispensabili per riconoscere la o le specie responsabili dell’intossicazione
  2. Se altre persone hanno consumato i funghi responsabili dei disturbi, è necessario contattarli immediatamente ed inviarli al Pronto Soccorso più vicino, anche se al momento non hanno ancora disturbi
  3. Scoraggiare qualsiasi cura “fai da te” (il latte non è un antidoto), che può far perdere tempo prezioso; infatti, la prognosi nelle intossicazioni da funghi dipende dalla tempestività dell’intervento terapeutico idoneo, oltre che dalle condizioni basali del paziente.

Nella sospetta intossicazione da funghi è utile conoscere:

  1. la provenienza dei funghi (se raccolti dalla persona stessa, regalati da amici o comprati al supermercato)
  2. dove sono stati consumati, se a casa, o ristorante ed in che quantità?
  3. quante persone li hanno consumati

DIAGNOSI

Per una corretta valutazione diagnostica e terapeutica è necessaria l’identificazione della/e specie fungine responsabili del quadro clinico e le eventuali tossine.

La diagnosi deve essere più rapida possibile e precisa, per stabilire la pericolosità dei funghi ingeriti; richiede la collaborazione del micologo per il riconoscimento della specie responsabile e del Centro Antiveleni, che in base al tipo di sintomatologia ed alla latenza di comparsa, fornisce gli elementi per la terapia. 

Inoltre per stabilire la gravità dell’intossicazione è utile conoscere la quantità di funghi ingerita, il loro stato di conservazione (freschi, congelati, ecc.), la loro preparazione, se cotti in umido, fritti sulla piastra, in quest’ultimo caso la presenza di commensali asintomatici non esclude l’ingestione di un fungo tossico, in quanto i carpofori ingeriti possono essere diversi.

E’ importante stabilire quanto tempo è passato dal momento del presunto pasto tossico e la comparsa dei primi sintomi per stabilire se si tratta o no di una sindrome a lunga latenza in quanto più pericolosa e potenzialmente mortale.La diagnosi può essere posta, quando, oltre al quadro clinico gastro-enterico iniziale, si ha una positività dell’esame micologico correttamente eseguito su campioni di residui cotti, crudi e su eventuali scarti di pulitura, oltre che sulla ricerca delle spore sia negli stessi campioni sia nei liquidi biologici, come vomito, aspirato gastrico e feci.

ESAME MICOLOGICO

  • macroscopico, eseguito dal micologo mediante l’esame dei caratteri morfologici, di residui cotti, crudi, scarti di pulizia o su frammenti emessi con il vomito (Fig. 1). Sui campioni recuperati verrà effettuata una meticolosa ricerca dei frammenti fungini che verranno analizzati, separandoli da altri componenti del pasto (Fig. 2)
Fig.1 –Cernita del materiale da analizzare. Immagini gentilmente fornite da:
Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano
Fig.2 – Pulizia e analisi del frammenti fungini. Immagini gentilmente fornite da:
Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano
  • microscopico, sul materiale fungino eventualmente a disposizione e sui liquidi biologici (vomito, aspirato gastrico, feci) (Fig. 3).

Su campioni freschi o essiccati può essere eseguito un esame macroscopico e, per determinare la presenza di amanitina, si usa il test di Meixner (Fig. 4), che si basa sulla reazione acido-catalizzata delle amatossine a contatto con la lignina: la minima quantità di amatossine determinabile con questo test è di circa 0,2 mg.

Fig. 4 – Vetrini del fungo e liquidi di lavaggio. Immagini gentilmente fornite da:
Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano.

Questo test è molto utile in quanto semplice e veloce, ma può dare falsi positivi, come per i funghi contenenti psilocibina, bufotenina o alcuni tipi di terpeni.

Sui residui gastrici è possibile eseguire l’analisi delle spore, che sono isolate tramite filtrazione e centrifugazione; con il microscopio, inoltre, si ottengono informazioni sulla loro morfologia utile ad identificarne la specie fungina (Fig. 5).

Fig. 5 – Spore di Amanita phalloides (1000X). Immagini gentilmente fornite da:
Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano.

E’ importante prelevare e conservare in maniera adeguata i campioni organici su cui, tramite microscopio a contrasto di fase, si può effettuare anche la ricerca delle spore nei liquidi di deiezione: è importante che il prelievo del materiale gastrico sia effettuato prima della somministrazione di carbone vegetale attivato.

Può essere utile che il micologo effettui un sopralluogo, se la località della raccolta è ben individuabile e facilmente raggiungibile, per recuperare qualche carpoforo residuo da mostrare al raccoglitore e/o consumatore; da ciò si possono ricavare preziose informazioni utili per indirizzare il micologo sulla specie fungina ingerita. 

E’ molto importante, inoltre, l’identificazione chimica delle tossine nei liquidi biologici del paziente, mediante cromatografia in fase liquida o esame radioimmunologico, metodi di 

non facile applicazione su tutte le intossicazioni da funghi per via dei tempi e dei costi. 

LABORATORIO

Per le lunghe latenze, il dosaggio dell’amanitina urinaria, quando positivo, permette di formulare diagnosi di intossicazione da funghi contenenti amatossine.

Il dosaggio dell’amanitina urinaria deve essere fatto su campioni di urine prelevati entro 48 ore dall’ingestione e prima dell’inizio dell’iperidratazione, affinché la presenza/assenza di amatossine nelle urine sia attendibile.

Il metodo più usato, per il dosaggio dell’amanitina urinaria, è l’ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) adottato negli ultimi anni, al posto del RIA (Radioimmunoassay), per la maggiore durata nel tempo della sua marcatura. 

In teoria, l’esame ha un’alta specificità, perciò anche valori intorno ad 1 ng/ml dovrebbero essere considerati indici di positività, ma l’azienda produttrice consiglia di considerare positivo, il range di concentrazione di amatossina nelle urine tra 10 ng/ml e 100 ng/ml.

Qualora non ci siano residui utili per un corretto esame micologico o mancano strutture atte ad eseguirlo, ed in assenza di un laboratorio che dosi l’amanitina urinaria, s’impone l’inizio della terapia il più precocemente possibile, in tutti i casi di sospetta intossicazione da amanita phalloides.

Infatti, è prudente mettere in atto le manovre di decontaminazione (lavanda gastrica, carbone vegetale attivato a dosaggio ripetuto) e la terapia infusionale per reintegrare le perdite idroelettrolitiche, indispensabili per la salute del paziente.

TERAPIA

  • Decontaminazione: Riduzione dell’assorbimento delle tossine contenute nei funghi ingeriti, tramite la lavanda gastrica, il carbone vegetale attivato ed il purgante salino.
  • La lavanda gastrica deve essere eseguita per liberare lo stomaco dai residui alimentari contenenti i funghi tossici ingeriti, è stato dimostrato che anche a distanza di 24 ore e dopo ripetuti episodi di vomito, possono essere ancora presenti tracce di residui fungini.

Inoltre, il vomito, meccanismo di difesa dell’organismo nei confronti delle tossine, ha un netto miglioramento dopo la gastrolusi.

Tramite il sondino nasogastrico, si raccoglie il materiale gastrico aspirato che, insieme all’eventuale vomito, sarà inviato al micologo per il riconoscimento delle specie fungine responsabili.

  • Nella decontaminazione ha un ruolo fondamentale il carbone vegetale attivato, in quanto il suo potere adsorbente, grazie ai suoi micropori che aumentano la superficie adsorbente fino a 1000 -1500m2/gr, permette di bloccare le tossine fungine, espulse successivamente con le feci.

Il carbone vegetale attivato, diluito in acqua, è somministrato a dosi ripetute (1g/Kg die) o per bocca, o per sondino naso-gastrico; di solito nelle intossicazioni a breve latenza la somministrazione del carbone riduce i tempi della durata dei sintomi gastro-intestinali. 

  • Anche la somministrazione di purgante salino (solfato di magnesio) accelera l’eliminazione delle tossine fungine, ma è sconsigliata in caso di numerosi episodi diarroici, soprattutto negli anziani e nei bambini, in quanto aumenterebbe la disidratazione.

Trattamento sintomatico: Nelle intossicazioni a breve latenza può essere necessario effettuare una terapia con farmaci sintomatici per contrastare i segni clinici specifici di una determinata sindrome fungina, come le benzodiazepine in caso di agitazione da sindrome anticolinergica o disleptica, antispastici nei dolori addominali particolarmente intensi della sindrome resinoide. 

In tutti i casi di vomito e diarrea ripetuti, si possono avere fenomeni di disidratazione con ipotensione, perciò devono essere infusi liquidi per via endovenosa allo scopo di bilanciare l’equilibrio idro-elettrolitico.

Nell’anemia emolitica della sindrome paxillica può essere necessario infondere sangue fresco.

Nelle intossicazioni da funghi, non esistono, attualmente, farmaci con potere antidotico dimostrato, eccetto l’atropina nella Sindrome muscarinica; sono stati usati a tale scopo, nelle intossicazioni da amatossine, la penicillina, la silimarina, la N-acetilcisteina ed altri ancora, ma nessuno ha dimostrato efficacia antidotica.

L’uso di un antidoto è previsto solo nella sindrome colinergica: infatti, l’amento delle secrezioni determinato dalla muscarina è antagonizzato dall’Atropina, può essere necessario infondere anche più di una fiala da 0,5-1mg, fino alla scomparsa delle secrezioni stesse.

Bibliografia

Assisi F, Balestreri S, Galli R – Funghi Velenosi: Tossicologia, Speciografia e prevenzione. Ed. dalla Natura (2008).

Circolare10/SAN/96 –Prevenzione delle intossicazioni da funghi. Protocollo operativo in caso di intossicazioni da funghi . Regione Lombardia.

Ellenhorn M., Barceloux D. – Medical Toxicology ed. Williams& Wilkins 2° ed. 1997.

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