Pubblicato il: 9 Gen 2020

Stratificazione prognostica nella cardiopatia ischemica cronica

Danilo Ruggeri

La cardiopatia ischemica cronica (CAD) continua a rappresentare un problema rilevante nella realtà sanitaria italiana e internazionale. In questa tipologia di pazienti la stratificazione prognostica riveste un ruolo di particolare importanza nell’ottica di una gestione ottimale della patologia. 

Nei pazienti con angina senza sindrome coronarica acuta (SCA) recente, le analisi di laboratorio, la valutazione clinica, la quantificazione della funzione ventricolare, la risposta ai test provocativi e il grado di severità della coronaropatia rappresentano elementi cardine per determinare il rischio cardiovascolare (CV). 

Test di laboratorio

Le analisi di laboratorio risultano utili ai fini dell’individuazione di una possibile causa dell’ischemia o dell’angina e della valutazione del livello di rischio cardiovascolare (CV) del paziente (1).  

Di seguito vengono elencati i parametri più significativi da prendere in considerazione.

– Emoglobina ed ematocrito: l’anemia è una causa o una concausa dell’ischemia miocardica. La riduzione della massa eritrocitaria circolante, con conseguente diminuzione dei valori di emoglobinemia ed ematocrito, ostacola il trasporto e la cessione di ossigeno ai tessuti, con accorciamento della fase diastolica e riduzione della pressione arteriosa. Questa condizione ha implicazioni che possono risultare particolarmente gravi nei pazienti coronaropatici. Inoltre, i fenomeni di compenso rappresentati dall’aumento della portata e della contrattilità peggiorano la situazione nel paziente con malattia coronarica. E’ stato osservato in una popolazione di 900 donne giunte in prontosoccorso e valutate per dolore toracico un aumento del 20% del rischio cardiovascolare per ogni decremento di 1 g/dL di Hb, indipendentemente dalla successiva dimostrazione o dalla severità della coronaropatia (2).

– Creatininemia e velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR):  la funzionalità renale ha un valore prognostico e impatta sulla mortalità e sul rischio di recidive di ischemia. Il rischio di eventi CV è particolarmente elevato nei pazienti con concomitanti insufficienza renale e anemia.(3).

– Glicemia e emoglobina glicata (HbA1c): poiché il diabete mellito di tipo 2 ha una notevole implicazione prognostica, la valutazione di questi due parametri è indispensabile per uno screening  dei pazienti. Nei casi dubbi è utile eseguire una curva di carico da glucosio (4,5). 

– Lipidi plasmatici: il dosaggio di colesterolemia totale, c-LDL, c-HDL e trigliceridi è indispensabile per una determinazione del rischio CV e per l’eventuale indicazione al trattamento antidislipidemico e, nel caso, a una valutazione dei risultati ottenuti fino al raggiungimento del target e poi almeno su base annuale (1,6).

Marker di miocitolisi (troponina T e I meglio se ad alta sensibilità): il dosaggio va effettuato nel caso di instabilità del quadro clinico con peggioramento sintomatologico o in presenza di ripetuti episodi anginosi (1,7). 

Ormoni tiroidei FT3, FT4 e TSH: la valutazione della funzionalità tiroidea è utile quando la sintomatologia sia evocata da un aumento della frequenza cardiaca (1)

Valutazione clinica

Anamnesi ed esame obiettivo forniscono informazione importanti ai fini della prognosi. Fattori predittivi di esiti sfavorevoli in pazienti con CAD stabile sono: diabete, ipertensione, iperlipidemia e tabagismo. Ma anche altri fattori sono da prendere in considerazione, come età avanzata, nefropatia, presenza di arteriopatia periferica, pregresso infarto del miocardio e severità dell’angina (8). 

Valutazione della funzione ventricolare

In questa fase di stratificazione del rischio è opportuno eseguire un ECG: la presenza di alterazioni ECGrafiche a riposo, quali evidenza di pregresso IM, blocco di branca sinistro, emi- blocco anteriore sinistro, ipertrofia ventricolare sinistra, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado o fibrillazione atriale, identifica infatti pazienti a più elevato rischio di eventi cardiovascolari rispetto a quelli con normale tracciato ECG. 

Nei pazienti con CAD stabile è necessario tenere in considerazione la presenza o meno di una sindrome coronarica acuta recente (SCA). 

I punti cardine della stratificazione prognostica dopo una SCA sono stati identificati in primo luogo nella disfunzione ventricolare sinistra, nello scompenso cardiaco (SC) e nei suoi predittori e, in secondo luogo, nella valutazione accurata del rischio di recidive ischemiche, o rischio trombotico. 

Nei pazienti con angina stabile la mortalità aumenta con il decrescere della funzione ventricolare. Dai dati dello studio CASS emerge come la sopravvivenza in pazienti con frazione di eiezione (FE) ≥ 50%, tra 35 e 49% e  <35% fosse dopo 12 anni rispettivamente del 73%, 54% e 21% (p<0.0001). 

Un paziente con una FE <50% va considerato ad alto rischio di morte cardiovascolare (mortalità annua >3%), indipendentemente da altri fattori di rischio, come il grado di ischemia (9).  

Anche la disfunzione diastolica, valutabile con ecocardiografia, ha un ruolo prognostico rilevante, identificando dopo IM sia precocemente sia tardivamente i pazienti con prognosi peggiore (10).

Per quanto in pazienti con ECG normale e senza storia di IM la probabilità di una normale funzione sistolica sia elevata, è comunque possibile riscontrare una disfunzionalità ventricolare asintomatica, per cui un esame ecocardiografico a riposo viene consigliato a tutti i pazienti con sospetta angina stabile (11).

Test provocativi

I test provocativi, sia ergometrici sia farmacologici, forniscono informazioni che oltre alla dimostrazione di ischemia relative anche alla soglia ischemica, all’estensione e gravità dell’ischemia (quando associati a metodiche di imaging) e alla capacità funzionale. I test provocativi devono essere associati alla valutazione clinica per la stima di eventi CV futuri e per le decisioni terapeutiche conseguenti.

ECG da sforzo: la documentata utilità di questa metodica nella stratificazione del rischio in pazienti sintomatici con coronaropatia unita al suo basso costo sono alla base della sua raccomandazione nella stratificazione prognostica strumentale iniziale, insieme all’ecocardiografia. Capacità di esercizio, risposta pressoria e rilievo di ischemia da sforzo sono i parametri con maggiore valore prognostico da valutare. La capacità di esercizio correla con la sopravvivenza, essendo quest’ultima superiore a 5 anni nei soggetti con maggiore tolleranza allo sforzo (12). 

Ecocardiogramma da stress: l’eco-stress (da sforzo o farmacologico) ha un elevato valore predittivo negativo nella stratificazione del rischio di eventi CV. Nei pazienti con test negativo l’incidenza a 1 anno di eventi maggiori è < 0,5%; nei pazienti con alterazioni inducibili della cinetica il ≥ 3 segmenti su 17 il rischio di eventi è elevato (mortalità annuale > 3%), un riscontro che pone indicazione a coronarografia (13,14).

Tomoscintigrafia miocardica (SPET) dopo stimolo: un esame scintigrafico normale è predittivo di prognosi favorevole con un’incidenza di eventi maggiori (IMA e morte) a 1 anno  < 1%. Difetti di perfusione indotti da test provocativi, alterazioni della perfusione in più distretti vascolari, evidenza di dilatazione ischemica transitoria sotto stress e aumentata captazione polmonare di tallio201 dop stress ergometrico o farmacologico costituiscono fattori prognostici negativi. Difetti di perfusione reversibili dopo stress che interessano oltre il 10% del miocardio totale (cioè ≥2 segmenti su 17) individuano i pazienti ad elevato rischio che dovrebbero essere sottoposti a coronarografia a breve termine. Metodiche di imaging associate a test da sforzo forniscono indicazioni prognostiche migliori di quelle rilevabili con test provocativi farmacologici (15). 

Risonanza magnetica cardiaca da stress. Un’associazione indipendente tra assenza di ischemia alla cardio-risonanza dopo dobutamina e assenza di eventi al follow-up (fino a 3 anni) è stata messa in luce in singoli studi (16). Analoghi risultati sono stati riscontrati con adenosina (17). Mancano ancora tuttavia dati definitivi sulla riproducibilità della metodica che quindi non è raccomandata in tutti i pazienti ma va condotta su base individuale. 

Valutazione dell’anatomia coronarica

Per quanto riguarda il ruolo della valutazione dell’anatomia coronarica, l’angio-TC ha evidenziato un potere predittivo negativo tale per cui i tassi di eventi si sono dimostrati molto contenuti in assenza di placche aterosclerotiche con un tasso di mortalità annuale di 0.22-0.28%. Nei pazienti con placca coronarica ma assenza di stenosi la mortalità risulta leggermente maggiore ma inferiore a 0.5% confermando una prognosi favorevole in queste circostanze. Nei pazienti con stenosi del tronco comune o malattia di tre vasi evidenziata all’angio-TC l’hazard ratio per mortalità da tutte le cause è di 10.52. Poiché comunque la metodica comporta un rischio di sovrastima di coronaropatia ostruttiva, l’utilità clinica dell’angio-TC per la stratificazione del rischio di eventi CV rimane ancora non definita (18). 

Bibliografia

1 Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz425.

2 Arant CB, Wessel TR, Olson MB, et al. Hemoglobin level is an independent predictor for adverse cardiovascular outcomes in women undergoing evaluation for chest pain. Results from the National Heart, Lung, and Blood Institute Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2009-14.

3 Seliger SL, Gillen DL, Longstreth WT, Kestenbaum B, Stehman-Breen CO. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2003;64:603-9.

4 Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart. Eur Heart J 2004; 25: 1880-90.

5 Ravipati G, Aronow W, Chul A, et al. Association of hemoglobin A1c level with the severity of coronary artery disease in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2006;7:968- 9.

6 (+1) Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2999-3058.

7 (+1)Samman Tahhan A, SandesaraP, Hayek S et al. High-Sensitivity Troponin I Levels and Coronary Artery Disease  Severity, Progression, and Long-Term Outcomes J Am Heart Assoc. 2018;7:e007914.

8 Hjemdahl P, Eriksson SV, Held C, et al.. Favourable long term prognosis in stable angina pectoris: an extended follow up of the Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Heart 2006;92:177-82. 

9 Emond M, Mock MB, Davis KB, et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Sur- gery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645-57. 

10 Temporelli PL, Giannuzzi P, Nicolosi GL, et al.; GISSI-3 Echo Substudy Investigators. Doppler-derived mitral deceleration time as a strong prognostic marker of left ventricular remodeling and survival after acute myocardial infarction: results of the GISSI-3 Echo Substudy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1646-53.

11 Raymond I, Pedersen F, Steensgaard-Hansen F, et al. Prevalence of impaired left ventricular systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population segment of Copenhagen. Heart 2003;89:1422-9. 

12 Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000;356:1592-7.

13  Chelliah R, Anantharam B, Burden L, et al. Independent and incremental value of stress echocardiography over clinical and stress electrocardiographic parameters for the prediction of hard cardiac events in new-onset suspected angina with no history of coronary artery disease. Eur J Echocardiogr 2010;11:875-82. 

14 Marwick TH, Case C, Vasey C, et al. Prediction of mortality by exercise echocardiography: a strategy for combination with the duke treadmill score. Circulation 2001;103:2566-71. 

15 Hachamovitch R, Hayes SW, Fried- man JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 2003;107:2900-7.

16 Korosoglou G, Elhmidi Y, Steen H, et al. Prognostic value of high-dose dobuta- mine stress magnetic resonance imaging in 1493 consecutive patients: assessment of myocardial wall motion and perfusion. J Am Coll Cardiol 2010;56:1225-34. 

17 Jahnke C, Nagel E, Gebker R, et al. Prognostic value of cardiac magnetic res- onance stress tests: adenosine stress per- fusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation 2007;115:1769-76. 

18 Meijboom WB, van Mieghem CA, Mollet NR, et al. 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1469- 75. 


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