Il TEV è una complicanza estremamente comune nei pazienti con cancro, che inficia la qualità di vita, interferisce con le terapie antitumorali e produce un aumento dei costi. Nonostante i miglioramenti in termini di valutazione del rischio e prevenzione, il tromboembolismo primario resta la maggior causa di morte in pazienti ambulatoriali in chemioterapia

Il tromboembolismo venoso (TEV) è una patologia molto comune con un tasso di incidenza in Europa di circa 1,43 primi eventi all’anno ogni mille persone. Nei pazienti oncologici il burden trombotico si fa più elevato: uno studio di coorte danese infatti ha mostrato un'incidenza cumulativa di TEV a 12 mesi 9 volte superiore nei pazienti oncologici rispetto alla popolazione generale. Inoltre, nello stesso studio, si mostra come l'incidenza di TEV nei pazienti oncologici è aumentata di 3 volte dal 1997 al 2017, e in quelli sottoposti a chemioterapia o terapie mirate addirittura di 6 volte.

In questi pazienti, infatti, il TEV è associato a un elevato rischio di mortalità, tanto da essere una delle principali cause di morte nei pazienti ambulatoriali in trattamento chemioterapico. Anche il rischio di recidiva di TEV e di sanguinamento sono più elevati rispetto a quanto riscontrato nei pazienti non oncologici. Inoltre, i pazienti oncologici in trattamento antineoplastico che sviluppano un evento tromboembolico rappresentano una sfida terapeutica per effetto delle interazioni farmacologiche che possono ritardare il trattamento con gli antitumorali o addirittura causarne l'interruzione. Con lo sviluppo di terapie antitumorali sempre più mirate, si assiste a un miglioramento dell'aspettativa di vita, ma anche a un aumento delle sequele a lungo termine del TEV, come la sindrome post-trombotica o l'embolia polmonare. Tutto ciò si traduce in un aumento del burden trombotico, con un conseguente aumento della spesa sanitaria.


Pertanto, l'identificazione dei pazienti ad alto rischio e la prevenzione primaria del TEV nei pazienti con cancro assumono una rilevanza clinica fondamentale.

I fattori di rischio di sviluppo di TEV associato al tumore sono molteplici e possono essere riconducibili alle caratteristiche del paziente (presenza di comorbidità, precedenti episodi di TEV, storia familiare, età, ecc...), alle caratteristiche del tumore (sito, grado, stadio, tempo dalla diagnosi), al tipo di trattamento antitumorale (chemioterapia, terapia ormonale, chirurgia, radioterapia, etc) e ai biomarker.




Esistono vari punteggi per definire il grado di rischio di sviluppare TEV: nei pazienti ambulatoriali sono disponibili modelli di valutazione del rischio cancro specifici. Il punteggio più utilizzato per definire il rischio di TEV nei pazienti oncologici ambulatoriali è il punteggio Khorana, che tiene conto di:
- Sede del tumore (2 punti per rischio molto elevato: stomaco, pancreas; 1 punto per rischio elevato: polmone, linfoma, ginecologico, vescica, testicolo)
- Conta piastrinica pre-chemioterapia (1 punto se ≥ 350 × 109/l)
- Emoglobina (1 punto se <100 g/l o per l'uso di fattori di crescita dei globuli rossi)
- Conta leucocitaria pre-chemioterapia (1 punto se > 11 × 109/l)
- BMI (1 punto se ≥35 kg/m2)

Quindi il rischio può essere basso (punteggio= 0), intermedio (punteggio= 1-2) o elevato (punteggio≥3).




Il Khorana Score è stato arricchito con i livelli di D-dimero e P-selectina (CATS Vienna score) o i diversi tipi di antitumorali nel PROTECHT score.

L'efficacia e la tollerabilità della tromboprofilassi primaria in pazienti oncologici ambulatoriali in trattamento chemioterapico sono stati oggetto di diversi studi randomizzati controllati dapprima con LMWH e più recentemente con gli anticoagulanti orali. Le linee guida internazionali non raccomandano la prevenzione primaria del tromboembolismo nei pazienti ambulatoriali in trattamento attivo. Al contrario, nei pazienti con rischio da intermedio ad alto, ovvero con un Khorana score uguale o superiore a 2, è suggerita la tromboprofilassi farmacologica primaria..

Nei pazienti oncologici ospedalizzati, non ci sono evidenze per attuare una tromboprofilassi primaria, mentre per i pazienti chirurgici non ci sono strumenti specifici di valutazione del rischio di VTE. Tuttavia, la profilassi estesa con LMWH è raccomandata in chirurgia oncologica maggiore addominale e pelvica, poichè persiste un elevato rischio di trombosi post-chirurgico.

In definitiva, il grande burden trombotico in pazienti con tumore spinge ad identificare i pazienti oncologici ambulatoriali in trattamento chemioterapico con rischio elevato o intermedio al fine di attuare una profilassi primaria anti-trombotica. Si rendono, infine, urgenti dati che possano permettere di ottimizzare le strategie terapeutiche anche nei pazienti ospedalizzati e in quelli sottoposti a chirurgia.

Fonte: Steiner D. and Cihan A. Risk assessment and primary prevention of VTE in patients with cancer: Advances, challenges, and evidence gaps. Best Pract Res Clin Haematol. 2022 Mar;35(1):101347.

LP-209-23